Aanbevelingen voor betere zorg bij blaaskanker

IKNL-onderzoeker dr. Lisa van Hoogstraten heeft in haar promotieonderzoek de afgelopen jaren verschillende aspecten van de blaaskankerzorg in Nederland onderzocht. Zij keek hierbij naar de variatie tussen ziekenhuizen, onderliggende factoren en het effect van de variatie op klinische uitkomsten en kwaliteit van leven van patiënten. Dat heeft geleid tot veel nieuwe inzichten en aanbevelingen om de blaaskankerzorg te verbeteren.

Samen met collega’s heeft Van Hoogstraten verschillende aspecten van de blaaskankerzorg onderzocht. Dat gebeurde in het zogeheten BlaZIB-cohort, wat staat voor ‘blaaskankerzorg in beeld’. Het is een groot, landelijk, populatiegebaseerd, ongeselecteerd cohort van ongeveer 6.000 patiënten met hoog risico niet-spierinvasieve blaaskanker en niet-gemetastaseerde spierinvasieve blaaskanker. De patiënten zijn gediagnosticeerd tussen november 2017 en november 2019, waarna zij minstens twee jaar zijn gevolgd. “Naast de al bestaande data in de Nederlandse Kankerregistratie zijn veel aanvullende gegevens vastgelegd, bijvoorbeeld over de diagnostiek, behandeldetails en complicaties”, vertelt Van Hoogstraten. “Bovendien hebben we op meerdere momenten een vragenlijst over kwaliteit van leven afgenomen. De BlaZIB-registratie is afgerond en inmiddels is de nog uitgebreidere ProBCI gestart: de Prospectieve Blaaskanker Infrastructuur.”

Eenmalige blaasspoeling

Van Hoogstraten keek naar verschillende vragen die relevant zijn voor de huidige praktijk van de blaaskankerzorg. Dat deed zij samen met de BlaZIB-stuurgroep, bestaande uit vertegenwoordigers van alle medische disciplines betrokken bij de blaaskankerzorg (urologen, oncologen, radiologen, radiotherapeuten, pathologen, epidemiologen) en vertegenwoordigers van de patiëntenvereniging Leven met blaas- of nierkanker.

Een van de vragen ging over de eenmalige blaasspoeling met chemotherapie. De internationale richtlijn adviseert deze blaasspoeling voor patiënten met een laagrisico-blaastumor, binnen 24 uur na transurethrale resectie (TUR). Dat vermindert de kans op terugkeer van de ziekte. “Maar we zagen grote variatie in de toepassing van een eenmalige spoeling”, zegt Van Hoogstraten. “Dat komt mogelijk door angst voor complicaties. Daarom hebben we het risico op ernstige complicaties en sterfte na zo’n spoeling onderzocht. Dat risico bleek zeer laag te zijn. De eenmalige blaasspoeling na TUR is dus een veilige behandeling, mits er geen sprake is van contra-indicaties. Maar gezien de grote variatie in de toepassing ervan, is het mogelijk dat een deel van de patiënten de eenmalige blaasspoeling onterecht niet krijgt. Daar is volgens ons verbetering mogelijk.”

Toepassing neoadjuvante chemotherapie

Een andere vraag ging over de toepassing van neoadjuvante chemotherapie bij patiënten met spierinvasieve blaaskanker. “Dat kan de overlevingskansen verbeteren, maar daarvoor is in de literatuur niet voor alle ziektestadia overtuigend bewijs: wel voor T3-4a-tumoren, maar niet voor T2. We verwachtten daarom praktijkvariatie en dat bleek inderdaad zo te zijn. We vonden het voor beide groepen tumoren, maar voor T2 was de variatie aanzienlijk groter.”

Van de patiënten met stadium T3-4a-blaaskanker die voor neoadjuvante chemotherapie in aanmerking kwamen, werd 55% daarmee behandeld. Voor T2-tumoren was dat 26%.”

Toepassing van neoadjuvante chemotherapie bij stadium T2 was geassocieerd met leeftijd en BMI. Voor stadium T3-4a vonden de onderzoekers associaties met leeftijd en comorbiditeit. De toepassing van neoadjuvante chemotherapie verschilde ook tussen ziekenhuizen: tussen 7-57% voor patiënten met T2-stadium en 31-62% voor patiënten met stadium T3-4a. “We hebben daarbij gecorrigeerd voor onder andere leeftijd”, licht Van Hoogstraten toe. “Maar ook na correctie vinden we dus aanzienlijke variatie. Wellicht kan de variatie deels worden verminderd door betere naleving van de richtlijnen voor patiënten met stadium T3-4a-blaaskanker. En tevens door kritische herevaluatie van de richtlijnen voor stadium T2-blaastumoren, op basis van toekomstig wetenschappelijk onderzoek. We hopen dat onze uitkomsten leiden tot meer eenduidig beleid.”

Chemoradiatie met capecitabine

Een onderzoeksvraag die uit het veld kwam, ging over behandeling met capecitabine of 5-FU. Dat zijn beide sensitizers voor chemoradiatie, dat steeds vaker wordt toegepast als blaassparende behandeling voor patiënten met spierinvasieve blaaskanker. Toepassing van capecitabine is patiëntvriendelijker, omdat dat oraal kan en de patiënt het thuis kan innemen. Bovendien is het bestralingsschema dat gepaard gaat met capecitabine vaak minder intensief. Chemotherapie met 5-FU wordt per infuus in het ziekenhuis toegediend, wat belastender is voor zowel de patiënt als de zorgverlener. “De vraag was waarom niet altijd het een of het ander gebeurt”, aldus Van Hoogstraten. “De gelijkwaardigheid van de middelen als behandeling voor blaaskanker was nog niet eerder onderzocht. Wij hebben daarom de overleving en de toxiciteit geanalyseerd en vonden daarin geen verschil. We adviseren daarom om over te stappen naar capecitabine als onderdeel van de chemoradiatie. Dat scheelt de patiënt bezoeken aan het ziekenhuis en scheelt handelingen voor zorgverleners. We hopen dat dit gaat leiden tot een off-labelindicatiestelling voor capecitabine.”

Niet altijd tumorgericht behandeld

Uit het onderzoek is ook gebleken dat 1 op de 5 patiënten met spierinvasieve blaaskanker zonder afstandsmetastasen geen tumorgerichte behandeling krijgt. Deze patiëntengroep kan gezien het ziektestadium in principe curatief worden behandeld. Waarom gebeurt dat niet? Welke factoren hangen daarmee samen? Het bleek dat met name de leeftijd van de patiënt een belangrijke rol speelt in het al dan niet behandelen. “Vooral vanaf de leeftijd van 75 jaar nam het percentage onbehandelde patiënten toe: tot 75 jaar werd 10% niet behandeld, bij hogere leeftijd steeg dit percentage naar 34%. In de groep patiënten jonger dan 75 jaar waren algemene fitheid, nierfunctie en een hoger ziektestadium significant geassocieerd met niet behandelen. Maar als we rekening houden met de prognostische verschillen tussen de groepen patiënten die wel of niet behandeld werden, zagen we nog steeds dat niet behandelen leidt tot een veel slechtere overleving, ongeacht de leeftijd. Ondanks een vergelijkbaar prognostisch profiel was de mediane overleving van behandelde patiënten 16 maanden, van onbehandelde patiënten 6,4 maanden. We adviseren daarom om de leeftijd een minder grote rol te laten spelen. Naast patiëntenvoorkeur is fitheid waarschijnlijk belangrijker dan kalenderleeftijd.”

Occulte metastasen

Van Hoogstraten heeft ook onderzoek gedaan naar occulte, oftewel onverwachte, uitzaaiingen in de lymfeklieren na blaasverwijdering bij spierinvasieve blaaskanker, met ‘downstaging’ van de blaastumor. Het was nog niet bekend hoe vaak dat voorkomt. “Bij pathologisch onderzoek na blaasverwijdering kan blijken dat de tumor kleiner is dan gedacht of dat er zelfs helemaal geen tumor wordt gevonden. Dat is gunstig voor de patiënt omdat die dan betere overlevingskansen heeft. Maar het gebeurt soms dat toch een lymfeklier is aangedaan. Wij hebben daarvan de prevalentie geanalyseerd. We kwamen uit op een prevalentie van iets meer dan 4% van de patiëntengroep met downstaging van de tumor. Dit was onafhankelijk van chemotherapie voorafgaand aan de operatie en van het klinisch tumorstadium. De overleving van patiënten met occulte lymfekliermetastasen was aanzienlijk slechter dan van patiënten zonder occulte lymfekliermetastasen. Het is daarom belangrijk om het risico op occulte lymfekliermetastasen te bespreken met patiënten die kiezen voor een blaassparende behandeling.”