Accurate diagnostiek en behandeling van axiale spondyloartritis

In de afgelopen 20 jaar is de diagnostiek van axiale spondyloartritis (axSpa) verbeterd, onder andere door de inzet van MRI. Toch is deze nog verre van perfect, net als de behandeling van dit ziektebeeld. Genoeg te doen voor post-doctoraal onderzoeker Casper Webers, die op de afdeling reumatologie van het Maastricht UMC+ zowel diagnostiek als behandeling bij axSpa bestudeert.

Het is voor reumatologen en met name ook voor huisartsen een uitdaging om de juiste diagnose te stellen bij axSpA. De diagnostische vertraging is dan ook substantieel: wereldwijd duurt het gemiddeld rond de 7 jaar voordat patiënten horen dat zij axSpA hebben. Casper Webers betoogt dat het zinvol is om te blijven investeren in een tijdige en juiste diagnose van het ziektebeeld. Hij baseert dit idee onder meer op de uitkomsten van zijn onderzoek met behulp van een gezondheidseconomisch model, waarmee hij de gezondheidswinst en kosten heeft vergeleken tussen denkbeeldige patiënten die met een verdenking op axSpA bij de reumatoloog kwamen en een juiste diagnose kregen, en patiënten die dat niet kregen.¹ Hij vertelt: “Een chronische ziekte als axSpA, die voorkomt bij ongeveer 0,5% van de Nederlandse bevolking en waarbij de eerste symptomen meestal rond het dertigste levensjaar optreden, kost veel geld. Het gaat aan de ene kant om kosten voor gezondheidszorg, zoals gebruik van DMARD’s. Maar vergeet ook niet de – veel hogere – maatschappelijke kosten: patiënten melden zich bijvoorbeeld ziek op hun werk, zijn minder productief of maken gebruik van huishoudelijke hulp. Wij hebben voor het eerst in kaart gebracht hoeveel lager de levenslange kosten uitvallen als deze patiënten een juiste diagnose krijgen. Het klinkt namelijk als een open deur dat betere diagnostiek op lange termijn geld bespaart, maar er is toch nog altijd discussie of dure DMARD’s het geld waard zijn.”

Van Berlijn tot de ASAS

Webers en collega’s bouwden hun gezondheidseconomische model op basis van de sensitiviteit en specificiteit van het oorspronkelijke Berlijnse algoritme voor diagnostiek bij axSpA, met inflammatoire rugpijn als verplicht ingangscriterium, en van de 2 geüpdatete versies die sindsdien op initiatief van de ASAS zijn verschenen. In de eerste update werd de definitie van inflammatoire rugpijn minder strikt en in de tweede werd dit kenmerk helemaal losgelaten als verplicht ingangscriterium. “Hoewel beide aangepaste versies sensitiever zijn dan het oorspronkelijke algoritme, en onderdiagnostiek dus minder voorkomt, hebben de nieuwe versies nog steeds een sensitiviteit van slechts rond de 80%”, vertelt Webers. “We wilden de huidige diagnostiek daarom ook vergelijken met een perfecte situatie, waarin alle patiënten met een verdenking op axSpA de juiste diagnose krijgen. Om die reden voegden we een hypothetisch scenario toe van een diagnostisch instrument met zowel een sensitiviteit als specificiteit van 100%.”

Financiële ruimte

In het gezondheidseconomische model van Webers en consorten volgde na de diagnostische fase een behandelfase, met modelparameters die waren gebaseerd op de huidige aanbevolen behandeling in Nederland. Uit de analyses bleek dat de maatschappelijke kostenbesparing bij een correcte diagnose van axSpA aanzienlijk was: per patiënt varieerde dit tussen de 10 en 60 duizend euro. Ook verbetert de kwaliteit van leven van patiënten, met rond de 2,5 tot 3 gezonde jaren erbij. Hoewel de verschillen tussen de 3 diagnostische algoritmen klein waren, resulteerde de nieuwste ASAS-update zowel in de laagste maatschappelijke kosten, als de grootste gezondheidswinst voor patiënten. Uit het model met de perfecte diagnostische test, blijkt dat verbetering van diagnostiek best wat mag kosten. Webers legt uit: “Uit onze resultaten kwam dat een diagnostische test per patiënt die naar de reumatoloog is verwezen met een verdenking op axSpA, rond de €7500,- mag kosten. Om dit in perspectief te plaatsen: de huidige diagnostiek, met onder andere bezoeken aan de reumatoloog en aanvullend onderzoek, zoals een MRI-scan en eventueel een HLA-B27-test, kost zo’n 400 euro per patiënt. Het betekent dat er veel financiële ruimte is om verder te investeren in een betere diagnostiek.”

Sensitief of specifiek

Webers heeft daarnaast onderzocht hoe we diagnostische instrumenten het beste kunnen verbeteren: door verhoging van sensitiviteit of van specificiteit – meestal daalt het een als het ander stijgt. “Onderaan de streep bleken beide aspecten belangrijk”, legt Webers uit. “Maar als we toch moeten kiezen, zetten we bij voorkeur in op verhoging van de sensitiviteit. Het is dus beter om wat te veel mensen te behandelen, deels ten onrechte, dan te weinig.” Zo’n betere diagnostische test zou volgens Webers een biomarker op basis van een laboratoriumtest kunnen zijn, al weet hij op dit moment niet wat de meest kansrijke richting is voor een zoektocht. “Hoewel we inmiddels vrij veel begrijpen van de pathofysiologie van axSpA, hebben we denk ik nog onvoldoende kennis om een potentiële biomarker aan te wijzen. Complicerende factor is dat axSpA een zeer heterogene ziekte is. Sommige patiënten hebben naast ontstekingen in de SI-gewrichten en rug ook perifere symptomen, zoals ontstekingen in knieën of enkels. Ook kunnen organen buiten de musculoskeletale structuren aangedaan zijn, zoals bij patiënten met axSpA én psoriasis, inflammatoire darmziekte of uveïtis. Deze verschillende uitingsvormen kunnen we nog niet goed duiden en het is dus belangrijk om de ziektemechanismen verder te ontrafelen. Maar zelfs als we die volledig snappen, is het de vraag of we 1 biomarker kunnen vinden waarmee we de diagnose bij iedereen kunnen stellen. Ik vind het waarschijnlijker dat we combinaties van biomarkers blijven gebruiken, zoals beeldvorming met bloedtests.”

Om de diagnostische vertraging in te korten, is het volgens Webers belangrijk om niet alleen te focussen op biomarkers. “Deze zullen waarschijnlijk een uitbreiding geven van het diagnostisch arsenaal van de reumatoloog. Maar een belangrijke factor in de late diagnose is dat huisartsen patiënten met axSpA niet altijd goed herkennen tussen alle patiënten met chronische lage rugpijn die zij zien. Ik denk daarom dat het belangrijk is om de filterfunctie van de huisarts te verbeteren, zeker omdat er een wisselwerking is tussen de eerste en tweede lijn. Immers: hoe beter de huisarts doorverwijst, des te beter de diagnostische middelen van de reumatoloog werken.”

Restklachten

Naast zijn gezondheidseconomische onderzoek bestudeert Webers ook de aanwezigheid van restklachten bij patiënten die worden behandeld voor axSpA. “Ondanks de toegenomen therapeutische mogelijkheden in de afgelopen tientallen jaren, bereikt maar de helft van de behandelde patiënten remissie of een lage ziekteactiviteit”, vertelt Webers. “En zelfs binnen deze groep komen restklachten regelmatig voor. Uit ons onderzoek blijkt dat 4 op de 5 van deze patiënten last heeft van klinisch relevante klachten, zoals vermoeidheid, pijn en een verminderde kwaliteit van leven.² Zelfs van de patiënten in remissie heeft meer dan de helft minimaal 1 restklacht. Ik breng nu in kaart wat dit betekent voor de patiënten en hun artsen. Op de langere termijn is ons doel om een model te ontwikkelen dat kan voorspellen wie restklachten houdt na behandeling. Een eerste stap hierin is onze studie naar factoren die op 1 tijdsmoment samenhingen met de aanwezigheid ervan.² We zagen dat vrouwen vaker restklachten hadden dan mannen en dat die ernstiger zijn. Verder onderzoek moet uitwijzen of geslacht ook een voorspellende factor is en welke andere voorspellers een rol spelen. Zo’n voorspellend model zal artsen aan de ene kant helpen bij verwachtingsmanagement. Sommige patiënten zullen nu eenmaal niet goed genoeg reageren op medicijnen. Aan de andere kant hopen we ook te kunnen onderzoeken of aanpassing van de initiële behandeling bij patiënten met specifieke kenmerken hun kans op toekomstige restklachten verlaagt. Dat is een belangrijke stap in de richting van gepersonaliseerde behandeling.”

Referenties

1. Webers C, Grimm S, van Tubergen A, et al. The value of correctly diagnosing axial spondyloarthritis for patients and society. Semin Arthritis Rheum. 2023 Oct;62:152242.
2. Webers C, Boonen A, Vonkeman HE, van Tubergen A. Factors Associated With Residual Disease in Axial Spondyloarthritis: Results From a Clinical Practice Registry. J Rheumatol. 2023 Nov;50(11):1430-38.