Tijdens de acute infectiefase (AHI) van hiv neemt het aantal virusdeeltjes binnen twee weken sterk toe en zijn mensen zich in deze fase vaak nog niet bewust van de infectie. Daarom is specifiek in deze periode de kans heel groot dat mannen die seks hebben met mannen (MSM) de infectie overdragen. Starten met gecombineerde antiretrovirale therapie (cART) tijdens AHI reduceert de virusoverdracht en vergroot de kans op het intact houden van de afweer. Het Hiv-Transmissie Eliminatie Amsterdam initiatief (H-TEAM) heeft onder leiding van dr. Godelieve de Bree sinds medio 2015 een strategie geïmplementeerd voor herkenning, snelle AHI-diagnose en directe start met behandeling bij MSM. Arts-onderzoeker Maartje Dijkstra stelde vast dat, vergeleken met eerdere routinediagnostiek en behandeling, deze aanpak effectief is.
Fotocredits: Marieke de Lorijn
“In het H-TEAM-consortium werken alle organisaties en partijen samen die betrokken zijn bij de preventie en behandeling van hiv in Amsterdam om nieuwe technieken bij sociale en biomedische interventies te implementeren,” vertelt Godelieve de Bree, als internist-infectioloog en klinisch immunoloog verbonden aan het Amsterdam UMC (locatie AMC). Zij heeft een strategie bedacht om AHI snel te diagnosticeren en behandelen. “We hebben er destijds voor gekozen de activiteiten van het H-TEAM te beperken tot Amsterdam, omdat zo’n stad een heel eigen dynamiek kent. Een dergelijke stadsgerichte benadering van hiv-onderzoek zie je ook in steden als Parijs, Londen en San Francisco, maar die projecten zijn meestal niet zo concreet. Voor een metropool als Parijs, met haar vele tijdelijke migranten, is het veel ingewikkelder om voor doelgerichte vraagstellingen een overkoepelende aanpak te organiseren.”
Screenen en testen
Maartje Dijkstra werkt als arts-onderzoeker bij de afdeling Infectieziekten van zowel het AMC als de GGD Amsterdam en hoopt begin volgend jaar op acute hiv te promoveren bij prof. dr. Maria Prins (publieke gezondheid) en prof. dr. Jan Prins (infectieziekten). “Voorheen hadden de hiv-remmers (cART) veel meer bijwerkingen. Daarnaast was nog niet bekend dat snel starten met hiv-remmers gunstig is voor het afweersysteem. Vandaar dat lang werd gewacht met het voorschrijven van hiv-remmers. Inmiddels zijn we door voortschrijdend inzicht en de beschikbaarheid van nieuwe medicatie tot de conclusie gekomen dat er wel degelijk veel voordeel valt te halen uit het zo snel mogelijk starten met cART.”
“In een eerder project hebben we onderzocht wat de beste manier is om acute hiv aan te tonen. De gebruikelijke standaard combo-test kan het virus vanaf een paar weken na infectie aantonen en vroegere detectie vereist een gevoeliger test op basis van RNA. In 2015 heeft het H-TEAM speciale testapparatuur aangeschaft waarmee hiv al twee weken na infectie kan worden aangetoond. Deze test kan vooral helpen acute hiv-infecties veel sneller te diagnosticeren. Een probleem was dat deze RNA-test vrij kostbaar is, er jaarlijks rond 50.000 mensen de soa-poli bezoeken en een acute hiv-infectie een breed scala aan klachten kan geven. Daarom is een methode ontwikkeld om homomannen met een hoog risico op een acute hiv-infectie voor de test voor te selecteren. Gebruikmakend van een grote dataset van de Amsterdam Cohort Studies zijn criteria geformuleerd en is een bestaand screeningsalgoritme geoptimaliseerd voor het bepalen van het AHI-risico. We hebben het resulterende scoringssysteem, gebaseerd op vier AHI-geassocieerde symptomen en drie risicofactoren voor een hiv-infectie, uitgebreid gevalideerd.”1
Ook is een online-campagne gelanceerd die zich richt op herkenning van AHI en verwijzing en behandeling in geval van een infectie: op de website www.hebikhiv.nl van Soa Aids Nederland staat een symptomencheck waarin het algoritme is geïmplementeerd.
De Bree: “Wie op de vragen voldoende punten scoort, kan een verwijsbrief downloaden en vaak nog op dezelfde dag een afspraak maken op de soa-poli. Is de RNA-test positief dan gaat men meteen door naar een hiv-behandelcentrum, meestal in een ziekenhuis. Met de centra is afgesproken dat positief geteste mannen dezelfde dag terecht kunnen.”
Infecties voorkomen
Dijkstra bracht het hele traject van hiv-diagnose tot verwijzing naar een hiv-behandelcentrum voor het starten van de medicatie en het volgen van de effectiviteit ervan door vierwekelijkse bloedcontrole op hiv voor drie tijdvakken in kaart. In de periode 2008-2011 startte men cART uitsluitend bij minder dan 500 CD4-positieve T-cellen per milliliter bloed en medio 2012 veranderde dat en werd cART ook direct gestart indien er sprake was van acute of vroege hiv-infectie. Sinds 2015 adviseren de richtlijnen cART te starten zodra resultaten van de genetische hiv-test beschikbaar zijn, dus onafhankelijk van het infectiestadium.
De uitkomsten van deze perioden zijn afgezet tegen de acute hiv-test en behandelinterventies van het H-TEAM. “De belangrijkste uitkomstmaat was de periode tussen de hiv-diagnose op de soa-poli en het moment waarop geen virus meer detecteerbaar is het bloed. We wilden dat niet alleen vergelijken met personen bij wie in dezelfde periode geen interventie was toegepast, maar ook met de opeenvolgende veranderingen in de hiv-richtlijn. Onder MSM zijn er ruim 63.000 testen uitgevoerd en daarvan hadden er iets meer dan 1000 een nieuwe hiv-diagnose. In de periode waarin de AHI-strategie werd geïmplementeerd, nam het percentage AHI toe van 0,6 naar 11,0%. Bij standaardzorg was de mediane tijd tussen diagnose en een onmeetbaar laag virus respectievelijk 584, 230 en 95 dagen, en voor mensen die via het acute hiv-traject werden gediagnostiseerd van het H-TEAM slechts 55 dagen.2 Omdat tijdens AHI door de grote hoeveelheid virus in het bloed de kans op overdracht groot is, hopen we door snelle start van behandeling daadwerkelijk hiv-infecties te hebben voorkomen. Daarnaast blijkt uit allerlei andere studies dat vroeg starten met de hiv-medicatie op de langere termijn allerlei andere aandoeningen kan voorkomen.”
Landelijke implementatie
De Bree: “De acute tot vroege fase varieert van twee weken tot ongeveer drie maanden en uit studies bij Nederlandse MSM is gebleken dat driekwart van de infecties plaatsvindt in deze vroege fase. Nu de effectiviteit van de H-TEAM-strategie is bewezen, heeft de GGD Amsterdam besloten deze op te nemen in de reguliere zorg. Daar zijn we uiteraard zeer enthousiast over. Eén van de beperkingen van de studie is de relatief kleine interventie-groep, maar omdat de soa-poli dit beleid doorzet zullen we te zijner tijd beschikken over een ruime onderzoekspopulatie. Overigens zijn de afgelopen maanden vanwege de coronamaatregelen slechts enkele mannen met acute hiv gezien, normaal gesproken is dat twee á drie keer zoveel!”
De volgende stap is te achterhalen hoeveel hiv-infecties worden voorkomen. “Omdat we de oude en nieuw strategie binnen Amsterdam nu niet meer prospectief met elkaar kunnen vergelijken, gaan we in samenwerking met prof. dr. Mirjam Kretzschmar van het Utrechtse Juliuscentrum een model ontwikkelen om voorspellingen te doen over de impact van de nieuwe strategie op de hiv-epidemie. Verder is de in 2015 gestarte campagne afgelopen november ook landelijk uitgerold; we hebben met alle soa-poli’s en hiv-behandelcentra gesprekken gehad over hoe zij dit traject zouden kunnen implementeren.”
Bronnen:
- Dijkstra M, Breed GJ de, Stolte IG, et al. Development and validation of a risk score to assist screening for acute HIV-1 infection among men who have sex with men. BMC Infectious Dis 2017;17:425.
- Dijkstra M, Rooijen MS van, Hillebregt MM, et al. Decreased time to viral suppression after implementation of targeted testing and immediate initiation of treatment of acute HIV infection among men who have sex with men in Amsterdam. Clin Infect Dis 2020: doi.org/10.1093/cid/ciaa505.