Adjuvante anti-hormoontherapie (ET) bij borstkankerpatiënten verlaagt de kans op terugkeer van de ziekte, maar geeft ook bijwerkingen. Dat maakt de afweging voor patiënten met een laag risico op terugkeer lastig: is het verder verlaagde risico de bijwerkingen waard?
Onderzoekers van de internationale MINDACT-trial – in principe gericht op een 70-genentest (MammaPrint) om de kans op terugkeer in te schatten – maakten gebruik van hun grote dataset om meer inzicht te verkrijgen in deze risico’s. De resultaten verschenen onlangs in de Journal of Clinical Oncology.
Twee groepen
In een retrospectieve studie vergeleken ze twee groepen stadium I ER+/HER2- borstkankerpatiënten die 1) anti-hormoontherapie of 2) geen enkele adjuvante behandeling kregen. Het ging om patiënten zonder positieve lymfeklieren en met tumoren kleiner dan 2 cm. De 509 patiënten in de MINDACT-trial die geen adjuvante behandeling kregen, werden 1:1 gematcht met patiënten die wel ET kregen. De matching verliep op basis van differentiatiegraad, MammaPrint-score (hoog/laag risico) en leeftijd (≤ 50/> 50). Primair eindpunt was het afstandsmetastasevrije interval (DMFI), gedefinieerd als de tijd tot de eerste afstandsmetastase of tot borstkankergerelateerd overlijden. Secundaire eindpunten waren algehele overleving (OS) en borstkankerspecifieke overleving (BCSS). In een tweede analyse schatten de onderzoekers daarnaast de cumulatieve incidentie van locoregionale terugkeer (LRC) en contralaterale borstkanker (CBC).
Resultaten
Na 8 jaar bleek de DMFI significant lager in de onbehandelde groep (94,8% (95%-BI 92,7-96,9%) versus de ET-groep (97,3% (95%-BI 95,8-198,8%). Er was geen significant verschil in algehele overleving tussen patiënten die wel of geen ET kregen (95,4 vs. 95,6%). De cumulatieve incidentie van LRR en CBC waren resp. 4,7% (95%-BI 3,0-7,0%) en 4,6% (95%-BI 2,9-6,9%) in de onbehandelde groep en 1,4% (95%-BI 0,6%-2,9%) en 1,5% (95%-BI 0,6-3,1%) in de ET-groep. De onderzoekers concluderen dat anti-hormoontherapie bij patiënten met laagrisico stadium I-borstkanker een significant maar bescheiden effect heeft op DMFI. Tegelijk blijkt het aantal borstkankergerelateerde events significant lager in de ET-groep, ondanks de relatief korte follow-up van acht jaar. Ze pleiten voor een gesprek over de voor en tegens van ET met alle patiënten, ook die met een laag risico op afstandsmetastasen.
Commentaar borstkankerchirurg em. prof. dr. Emiel Rutgers, laatste auteur van de publicatie:
“Dat we deze studie konden uitvoeren, is eigenlijk te danken aan de enigszins afwijkende Nederlandse richtlijn voor borstkanker. Elders krijgen namelijk álle patiënten met invasieve borstkanker adjuvante behandeling, maar volgens onze richtlijn mag je hormoontherapie eventueel weglaten bij patiënten met een klinisch laag risico. Het maakt ons land een soort Dorp zoals dat van Asterix en Obelix in Gallië.
Vijf jaar geleden liet de RASTER-studie al zien dat patiënten met een laag risico op basis van de MammaPrint het na 10 jaar follow-up nog heel goed deden. Dus misschien waren we zo gek nog niet in ons kleine landje. Dankzij het indrukwekkende werk van promovenda Josephine Lopes Cardozo (anios bij Tergooi) en het EORTC MINDACT-team zijn nu ook de laagrisicopatiënten in de MINDACT-studie geanalyseerd. Van de 2.100 Nederlandse patiënten in deze studie bleek maar liefst bijna een kwart alleen lokaal behandeld te zijn, wat een goede vergelijking mogelijk maakte met de voornamelijk buitenlandse laagrisicopatiënten die wel ET kregen. De huidige studie is natuurlijk niet prospectief gerandomiseerd. Dat is meteen een disclaimer. Maar de groepen zijn zo goed mogelijk gematcht op de belangrijkste prognostische kenmerken, en het gaat om best grote aantallen patiënten. Ik durf daarom wel de resultaten wel serieus te nemen.
We zien geen verschil in OS, maar dat zou je na een relatief korte follow-up van 8 jaar ook niet verwachten: de algehele overleving is met 97% gelukkig erg gunstig. De verschillen die wél bleken, kun je echter niet zomaar wegpoetsen. Lokale recidieven en tweede primaire tumoren komen drie keer zo vaak voor in de onbehandelde groep, namelijk ruim 4,5 vs. ~1,5%. Zo’n lokale tumor is goed te behandelen, maar er bestaat natuurlijk een kleine kans dat nieuwe primaire tumoren metastaseren. Je kunt dat nu nog niet meten, maar uiteindelijk zal dit effect waarschijnlijk invloed hebben op de langetermijnoverleving. Het zal echter nooit meer dan een paar procent uitmaken, waarschijnlijk minder.
Al met al vind ik dat je anti-hormoonbehandeling ook moet aanbieden aan laagrisicopatiënten, met duidelijke uitleg over de voors en tegens. Een deel van de vrouwen omarmt alle mogelijkheden om de prognose te verbeteren, anderen zullen zeggen: ik ga niet vijf jaar lang pillen slikken voor een paar procent. Dat is een persoonlijke afweging.
Over de richtlijn ga ik tegenwoordig niet meer, maar ik vermoed dat het bespreken van hormoontherapie bij laagrisicopatiënten wel zal worden toegevoegd. Zelf besprak ik de optie altijd al. Ik zei dan meestal: probeer het drie maanden tot een half jaar, zodat het nieuwe hormoonevenwicht bereikt is, en kijk dan hoe het gaat. Ervaar je veel bijwerkingen, wil je er niet mee doorgaan? Dan is dat prima, de absolute risico’s blijven laag. Verdraag je het goed en voel je wat extra steun en zekerheid door die pil, dan ga je ermee door.Voor de toekomst verwacht ik dat we de risico-inschatting bij laagrisicopatiënten nog verder zullen kunnen verfijnen. De MammaPrint kan daar zeker bij helpen, al wordt dit instrument nu helaas niet vergoed. Hopelijk komt ZIN – het Zorginstituut Nederland – wat dat betreft bij zinnen.”