Ongeveer 10% van de mensen in de westerse wereld heeft last van refluxziekte.1 Naast medicijnen of een ingrijpende operatie, kunnen endoscopische technieken toegepast worden om klachten van reflux te verhelpen. Kan anti-reflux mucosectomie (ARMS) toegevoegd worden aan het endoscopische behandelarsenaal voor refluxziekte? Deze vraag vormde een onderdeel van het promotieonderzoek van Thijs Kuipers (nu werkzaam als aios Radiologie, Spaarne Gasthuis). Samen met zijn promotor prof. dr. Arjan Bredenoord (MDL-arts, Amsterdam UMC) vertelt hij over zijn onderzoek naar de werkzaamheid en het mogelijke werkingsmechanisme van ARMS.
De spier op de overgang tussen de maag en slokdarm, die normaal gesproken in rust aangespannen is, functioneert als een barrière tegen reflux. Een disfunctie van deze barrière is veelal de oorzaak van gastro-oesofageale refluxziekte (‘gastroesophageal reflux disease’, GERD). De oplossing voor het tegengaan van klachten van refluxziekte is voor veel patiënten, naast leefstijlaanpassingen, het slikken van medicijnen zoals protonpompremmers. Maar een deel van de patiënten vindt dit onplezierig, is bang voor de bijwerkingen of merkt onvoldoende effect van de medicatie. Daarnaast behoort een operatie tot de mogelijkheden, maar dit is voor veel patiënten te ingrijpend. “We hebben in het verleden verschillende endoscopische technieken onderzocht”, legt Arjan Bredenoord uit. “Bij deze technieken wordt bijvoorbeeld een prothese ingebracht om de overgang tussen maag en slokdarm te verdikken of worden er hechtingen gezet. Maar tot nu toe laat de effectiviteit van deze behandelingen te wensen over. Daarom onderzoeken we alternatieve oplossingen voor refluxziekte.” Thijs Kuipers: “Een interessante techniek in dit kader is anti-reflux mucosectomie (ARMS).”
Littekenweefsel
ARMS is geïntroduceerd door een MDL-arts uit Japan.2 “Met deze techniek nemen we wat weefsel weg precies op de overgang tussen maag en slokdarm. In de weken na de ingreep ontstaat er op die plek wat littekenweefsel.” Een eerste doel van het onderzoek van Kuipers was na te gaan welk effect ARMS heeft op klachten van reflux.3 Een tweede doel was om duidelijkheid te krijgen over het werkingsmechanisme van deze techniek. “Hier zijn wel wat ideeën over”, licht Kuipers toe. “Zo kan het zijn dat het litteken de overgang tussen maag en slokdarm vernauwt, wat mogelijk helpt klachten van reflux tegen te gaan. Een andere hypothese gaat uit van de rek-receptoren in de maag. Deze receptoren worden geprikkeld na het eten of drinken. Dit zorgt voor het vaker optreden van spontane relaxaties van de spier op de overgang tussen maag en slokdarm. Hierdoor kan het zuur makkelijker de slokdarm in stromen. Mogelijk dat door het ontstane littekenweefsel de rek-receptoren minder geprikkeld worden en er daardoor minder vaak spontane relaxaties zijn.”
Minder refluxepisodes
Voor zijn onderzoek naar ARMS heeft Kuipers een prospectieve therapeutische interventiestudie uitgevoerd, met in totaal 11 patiënten.3 “Bij deze mensen hebben we een zuurmeting gedaan gedurende 24 uur – zoals standaard bij mensen met refluxziekte – om de mate van reflux voorafgaand aan de ingreep te analyseren. Daarnaast hebben we deze mensen een maaltijd gegeven en het optreden van de spontane relaxaties gedurende anderhalf uur gemeten. Dit hebben we 3 maanden na de ingreep herhaald.” Bij de ARMS zelf is 50% van de circumferentie van de slokdarm behandeld.
De primaire uitkomstmaat van de studie was het totaal aantal refluxepisodes. Deze waren significant afgenomen van 74 voor de ingreep naar 37 na de ingreep, vertelt Kuipers. Ook de totale zuurblootstelling (het percentage van de tijd waarop er zuur in de slokdarm aanwezig was), nam af van 8,7 naar 5,3%. Hoewel dit verschil significant was, zegt Bredenoord: “Het effect dat we gemeten hebben, zal voor de meeste patiënten waarschijnlijk niet voldoende zijn.”
Geen verschil in stugheid
Is er ook meer duidelijkheid gekomen over de mogelijke mechanismen die achter het effect van ARMS zitten? “Dit hebben we met onze tests niet goed kunnen achterhalen”, zegt Kuipers. “Om de eerste hypothese over het mechanische litteken te testen, hebben we gemeten hoe stug het weefsel was op de overgang van maag en slokdarm. We zagen echter geen verschil in stugheid voor en na de behandeling. De spontane relaxaties van de onderste slokdarmkringspier namen wel af van 4 naar 2. Maar dit zijn kleine aantallen, wat het lastig maakt te zeggen of er een werkelijk relevant verschil is.”
Veiligheid?
Hoewel ARMS volgens Bredenoord en Kuipers eenvoudig toe te passen is, vragen zij zich wel af wat de rol van deze endoscopische techniek bij refluxziekte precies gaat zijn. “Eigenlijk zouden we met een groot gecontroleerd onderzoek moeten nagaan of de techniek echt van toegevoegde waarde is, idealiter in vergelijking met een nepprocedure”, aldus Bredenoord. “Een ander punt is dat we met de kleine patiëntaantallen in deze studie weinig kunnen zeggen over de veiligheid van de techniek. En omdat refluxziekte een goedaardige aandoening is, mogen we eigenlijk geen complicaties accepteren.” Een derde belangrijke kanttekening is dat deze techniek niet toegepast kan worden bij patiënten met een middenrifbreuk groter dan 2 cm. Maar de meeste mensen met ernstigere refluxziekte hebben een grotere middenrifbreuk. Bredenoord: “Het is dus nog de vraag voor welke patiënt deze techniek geschikt zal blijken. Misschien voor de minder ernstige patiënten, maar die zijn vaak weer goed geholpen met medicijnen.” Kortom: de techniek heeft zeker potentie, maar is volgens Kuipers en Bredenoord momenteel nog niet klaar voor de klinische praktijk.
Promotie Thijs Kuipers over nieuwe behandelstrategieën voor achalasie en refluxziekte
Op 14 januari jl. promoveerde Thijs Kuipers aan de Universiteit van Amsterdam op het proefschrift ‘When the esophageal sphincter fails: New treatment strategies on achalasia and GERD’.
“Mijn promotieonderzoek richtte zich op de behandeling van motiliteitsstoornissen van de slokdarm”, vertelt Kuipers, “waarbij het eerste deel de behandeling van achalasie betrof. Hierbij zijn 2 methoden vergeleken: pneumatische dilatatie in één serie (PD) en perorale endoscopische myotomie (POEM).” Dit onderzoek liet zien dat POEM na 5 jaar effectiever was dan PD.
In het tweede deel van zijn proefschrift heeft Kuipers aanvullende en alternatieve behandelstrategieën voor refluxziekte onderzocht. “Naast de in dit artikel besproken anti-reflux mucosectomie hebben we gekeken naar de werkzaamheid van een natuurlijk supplement bij mensen die af en toe last hebben van reflux. Dit supplement bleek niet beter dan placebo in het verminderen van klachten van reflux. Ook hebben we onderzocht of een bepaalde gel, die een soort laag vormt in de slokdarm, van toegevoegde waarde was voor patiënten met refluxziekte die tevens een protonpompremmer gebruikten. De resultaten van deze studie lieten geen voordeel zien van deze gel.”
Op basis van zijn onderzoeken concludeerde Kuipers dat mechanische behandelopties veelbelovender lijken dan alternatieve farmacologische opties bij refluxziekte. Daarnaast hebben de onderzoeken bijgedragen aan meer inzicht over de werkingsmechanismen van deze behandelopties, aldus Kuipers.
Referenties:
- El-Serag H, Hill C, Jones R. Systematic review: the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease in primary care, using the UK General Practice Research Database. Aliment Pharmacol Ther. 2009;29:470-80.
- Inoue H, Ito H, Ikeda H, et al. Anti-reflux mucosectomy for gastroesophageal reflux disease in the absence of hiatus hernia: a pilot study. Ann Gastroenterol. 2014;27:346-51.
- Kuipers T, Oude Nijhuis RAB, Pouw RE, et al. Antireflux mucosectomy for gastroesophageal reflux disease: efficacy and the mechanism of action. Endoscopy. 2024;56:897-9