Promovenda Lieke Koggel, aios MDL in het Catharina Ziekenhuis, hielp een app opzetten en testen om patiënten te helpen om onterecht chronisch gebruik van een protonpompremmer (PPI) af te bouwen. De app werkt goed, het aantal potentiële kandidaten ervoor is schrikbarend hoog. “Vaak was de intentie ooit om de PPI kortdurend in te zetten.”
Toen de PPI’s uit het basispakket verdwenen, waren er vooral zorgen over patiënten die gebruik ervan mogelijk ten onrechte zouden staken. Een veel omvangrijker probleem is het omgekeerde: langdurig PPI-gebruik zonder goede indicatie. Toen het Zorginstituut Nederland (ZiN) een nieuw project begon om de zorg bij maagklachten te verbeteren, boden Koggel en een aantal collega’s aan daar onderzoek naar te doen; Koggel gaat er binnenkort aan de Radboud Universiteit Nijmegen op promoveren.
Patiënt Journey-app
Ze deden allereerst een retrospectieve studie, die liet zien dat meer dan de helft van de PPI-gebruikers daar geen indicatie voor heeft (zie kader).1 Vervolgens werd gekeken welke mogelijkheden e-health biedt om deze situatie te verbeteren. “We kozen de Patiënt Journey-app. Hierin kun je verschillende patient journeys bouwen, op geleide van wat de verwachting is dat de individuele patiënt nodig heeft. De app is eerder rond operaties gebruikt. Wij zijn de eersten die de app, in samenwerking met de ontwikkelaars, bij een medicatie-afbouwtraject hebben ingezet.”
De clou van de app is volgens Koggel de manier waarop de patiënt de informatie krijgt: “Niet alles in één keer, want dat beklijft niet goed. In plaats daarvan krijgt de patiënt elke paar dagen een kort berichtje met bijvoorbeeld een videoboodschap van een arts, onder wie ikzelf. Dat maakt het heel persoonlijk voor de gebruiker. Zo wordt iemand stap voor stap begeleid bij het afbouwen. De informatie die we geven is ontleend aan de NHG-Standaard Maagklachten en aan www.thuisarts.nl.”
Valideren
Om de app te testen, zetten Koggel en collega’s een studie op binnen het Radboudumc Nijmegen, het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, en de Sint Maartenskliniek in Ubbergen. “We hebben patiëntendossiers gescreend op PPI-gebruikers die geen indicatie leken te hebben. Om dat te verifiëren hebben we deze mensen uitgenodigd voor een gesprek. Uiteindelijk hebben we 163 mensen die hun PPI konden en wilden afbouwen, in ons onderzoek geïncludeerd. Ze werden 1:1 gerandomiseerd naar afbouwen met hulp van de app of een conventionele digitale informatiefolder. Begeleiding via de app bleek goed haalbaar en gaf goede resultaten.2 Na 2 maanden had 86% in de appgroep de PPI succesvol gestaakt, tegen 64% in de controlegroep.”
De app kan de zorgverlener aardig wat tijd en werk schelen, aldus Koggel. Begeleiding bij het afbouwen van een PPI vergt uitleg over het hoe en waarom, maar ook over hetgeen de patiënt mogelijk kan verwachten. Daar horen ook reboundverschijnselen bij. “Bij ongeveer de helft van de patiënten nemen de maagzuurklachten tijdelijk toe wanneer ze de PPI stoppen; doorgaans duurt dit 2 tot 4 weken”, weet Koggel. “Zonder goede uitleg hierover denkt de patiënt al gauw: Ik kan niet zonder, en gaat hij/zij de PPI weer gebruiken. De app ving dat goed op.”
PPI overbodig of niet?
Natuurlijk zijn er patiënten met een indicatie voor (langdurig) PPI-gebruik. Koggel: “Iemand moet dus niet zomaar zelf met de app zijn PPI afbouwen. Eerst moet een arts vaststellen dat de PPI overbodig is en veilig gestaakt kan worden.” Enkele artsen spraken naar aanleiding van Koggels onderzoek hun zorgen uit. “Ik heb meegemaakt dat een patiënt doodbloedde omdat hij geen PPI gebruikte, zeiden ze. Dan liever de milde bijwerkingen van een PPI accepteren. Maar we weten inmiddels behoorlijk goed welke patiënten hun PPI verantwoord kunnen stoppen.” Ook als het gaat om ulcusprofylaxe bij chronisch gebruik van NSAID’s en andere medicijnen door reumapatiënten. “Er werd vroeger op gehamerd dat je dan heel voorzichtig moet zijn vanwege het risico op een maagbloeding en het beste een PPI erbij kan geven. De richtlijnen geven duidelijke handvatten bij welke patiënten dat al dan niet hoeft.” Dit is mede van belang omdat (langdurig) PPI-gebruik gepaard kan gaan met bijwerkingen. Dit betreft onder andere een verhoogd risico op infecties zoals Clostridium difficile-colitis, hypomagnesiëmie, vitamine B12- en foliumzuurdeficiëntie. Daarnaast is langdurig PPI-gebruik geassocieerd met een verhoogd risico op osteoporose en nierschade.
Beschikbaarheid
Koggel hoopt dat de app ook buiten studieverband beschikbaar zal komen voor artsen en patiënten. Ondertussen kunnen vooral de huisarts en apotheker een signalerende rol spelen, vindt ze; bijvoorbeeld met medicatiereviews. “We proberen ook te bevorderen dat de indicatie beter wordt geregistreerd. Nu is vaak niet meer te herleiden welke arts een PPI heeft gestart en waarom.”
Onderzoek naar onterecht PPI-gebruik
Koggel en haar collega’s deden een retrospectieve studie bij 148.926 patiënten in 27 Nederlandse huisartsenpraktijken om te kijken hoeveel mensen die tussen 2016 en 2018 een PPI startten, daar volgens de richtlijn geen indicatie voor hadden. Dit bleek bij 56% het geval.1 Koggel: “Dit komt goed overeen met de literatuur, waarin tussen de 40 en 70% van de PPI-gebruikers geen indicatie (meer) heeft.” Behalve oudere leeftijd voorspelden met name gebruik van NSAID’s, plaatjesremmers, COX-2-remmers en laaggedoseerde aspirine PPI-gebruik zonder indicatie volgens de richtlijn. Van de patiënten die aanvankelijk als juiste indicatie dyspepsie of ulcusprofylaxe hadden, zette respectievelijk 32% en 11% hun PPI-gebruik ten onrechte voort nadat de indicatie was vervallen. Koggel: “In Nederland gebruiken momenteel zo’n 3 miljoen mensen een PPI; bij ruim de helft zou dat ten onrechte kunnen zijn.”
Referenties
- Koggel LM, Lantinga MA, Büchner FL, et al. Predictors for inappropriate proton pump inhibitor use: observational study in primary care. Br J Gen Pract. 2022;72(725):e899-e906. doi: 10.3399/BJGP.2022.0178.
- Koggel LM, Timmers T, Lantinga A, et al. Implementation of a smartphone app to guide outpatient clinic patients in discontinuing inappropriate PPI use: An open randomized superiority trial. EACPT 2024.