Promotieonderzoek van Leena Zino (Radboudumc) heeft de implicaties duidelijk gemaakt van bariatrische chirurgie op de virologische en metabole uitkomsten van mensen met hiv die antiretrovirale therapie ontvangen.1 Hiermee is aangetoond dat deze chirurgie veilig kan worden aangeboden aan deze mensen.
Hiv is al lang niet meer de ‘slim disease’ waarvoor het vroeger bekendstond. Obesitas komt tegenwoordig onder mannen met hiv net zoveel voor als bij mannen in de algemene bevolking. En zelfs twee keer zo veel bij vrouwen die leven met hiv. Dat nu onderzoek plaatsvindt naar de veiligheid van bariatrische chirurgie bij deze mensen is dus begrijpelijk.
“Wat we nu voor mijn promotieonderzoek hebben gedaan, is niet het eerste onderzoek hiernaar,” zegt Zino, “maar het is wel het grootste onderzoek tot nu toe, met een paar unieke aspecten ten opzichte van eerdere onderzoeken. Het is het eerste onderzoek op nationale schaal zonder inter-centrum variabiliteit die onderzoeken naar bariatrische chirurgie zo vaak kenmerkt. Het combineert de farmacologische aspecten van antiretrovirale therapie en de chirurgische uitkomsten van mensen die leven met hiv. En het maakt gebruik van de data van het ATHENA cohort2 – wat specifiek hiv-gerelateerde data zijn – zodat we meer data konden verzamelen over hiv-controle en immuunfunctie, en veel details over behandeluitkomsten, inclusief dosisveranderingen en plasmaconcentraties. In eerdere studies werd veelal gebruikgemaakt van algemene gezondheidsgegevens van kleine centra waar farmacologische data niet beschikbaar waren.”
Terughoudendheid
Bariatrische chirurgie werd dus wel al toegepast bij mensen met hiv, maar er waren niet veel data over gepubliceerd. Bovendien was daarbij geen sprake van onderzoek naar de bereidheid van patiënten en hun artsen om de chirurgie te ondergaan als de indicatie hiervoor (sterk verhoogd BMI) bestaat. Maar de gedachte was dat die bereidheid niet even hoog was als in de algemene populatie. “Het is lang zo geweest dat mensen met hiv er niet gerust op waren om de chirurgie te ondergaan, omdat ze al zoveel klachten hadden en de chirurg niet over data beschikte om de vraag of bariatrische chirurgie wel of niet veilig was te kunnen onderbouwen”, vertelt Zino. “Ze vonden het daarom vaak ‘too much to handle’. Juist het feit dat er nog zoveel onduidelijkheid bestond over de veiligheid van bariatrische chirurgie bij hiv was de motivatie voor ons onderzoek.”
Zonder de data uit het ATHENA-cohort was dit onderzoek niet mogelijk geweest, denkt Zino. “Het zijn zulke specifieke data over deze patiëntenpopulatie”, zegt ze, “bijvoorbeeld over behandeldetails, het wisselen van medicatie, plasmaconcentraties van medicatie en veel meer.”
Retrospectieve analyse
Het onderzoek was een retrospectieve analyse van de patiëntdata tot 18 maanden na de chirurgie van patiënten van wie de data beschikbaar waren in het ATHENA-cohort, gecombineerd met data van alle Nederlandse hiv-behandelcentra. “We hebben 2 primaire eindpunten vastgesteld”, vertelt Zino, “1 voor de hiv-status en 1 voor de effectiviteit van de chirurgie. De primaire eindpunten waren bevestigd virologisch falen – 2 opeenvolgende hiv-RNA-metingen > 200 eenheden per milliliter bloed – en het percentage van patiënten dat meer dan 20% gewichtsverlies bereikte 18 maanden na chirurgie.”
De chirurgie was succesvol wat betreft het gewichtsverlies en persistente onderdrukking van het hiv-virus. “Maar ook zagen we een reductie van medicatie die wordt gebruikt in relatie tot obesitas”, zegt Zino. “We wisten al van de enkele case reports en case series die zijn gepubliceerd dat de chirurgie tot gewichtsverlies leidt en de metabole status verbetert. Maar dit is het eerste onderzoek dat een afname laat zien in het aantal medicijnen bij mensen met hiv post-chirurgie. En dit is belangrijk omdat bij mensen met hiv al sprake is van polyfarmacie ten opzichte van niet-geïnfecteerde controlegroepen, wat hun risico op suboptimale therapietrouw en interactie tussen al die middelen vergroot. Bovendien betekent minder medicatie betere kwaliteit van leven.”
Er zijn geen ongewenste bijwerkingen gedocumenteerd. “Bedenk hierbij wel dat de bijwerkingen retrospectief zijn vastgesteld in deze studie”, zegt Zino, “en dus niet prospectief, zoals ‘best practice’ is in studies waarin de veiligheid van een interventie wordt onderzocht. Maar we vonden geen ernstige chirurgische complicaties of overlijdens in de periode tot 18 maanden na chirurgie. En dat is wel de periode waarin het het meest voor de hand ligt dat juist zulke complicaties optreden. Na die tijd verwacht je het eigenlijk niet meer.”
Ondersteuning in het beslissingsproces
Wat betekenen de uitkomsten van dit onderzoek voor de klinische praktijk? “Het idee ervan was infectiologen en chirurgen met data ondersteunen in het beslissingsproces en het geven van informatie aan patiënten als zij de noodzaak tot bariatrische chirurgie zien”, vertelt Zino. “We weten nu dat de risico’s ervan voor de hiv-behandeling niet te groot zijn voor mensen met hiv, en we weten wat we na de operatie mogen verwachten wat betreft effectiviteit van de operatie. Een belangrijk punt in het kader van ‘shared decision making’ natuurlijk, zeker gelet op de onzekerheid die bij deze patiënten bestaat over de vraag of ze deze operatie wel durven aangaan. En niet in de laatste plaats: de uitkomsten informeren de hiv-behandelaar over welke hiv-medicatie en combinaties het beste of juist niet geschikt zijn voor mensen met hiv na de chirurgie.
Er zijn enkele specifieke zaken rond de medicatie om rekening mee te houden. In de eerste plaats kan de patiënt de eerste dagen na de operatie geen grote pil slikken. Die moet dus verpulverd kunnen worden. Bovendien moet de patiënt gedurende 6 maanden supplementen gebruiken. In de richtlijn3 is daarom ter verduidelijking met rood, geel en groen aangegeven welke combinaties wel of niet toepasbaar zijn. Je wilt tenslotte voorkomen dat de hiv actief wordt.”
Hiv en obesitas
Waarom bij hiv verschil bestaat in de gewichtstoename van mannen en vrouwen met hiv moet nog verder worden onderzocht. “Een eenvoudig antwoord op de vraag bestaat niet”, stelt Leena Zino. “Er zijn veel factoren die een rol kunnen spelen, zoals medicatie, hormoonspiegels, metabole veranderingen en leefstijl. De suggestie is bijvoorbeeld dat sommige antiretrovirale medicijnen bij vrouwen een interactie hebben met estrogeen. Vrouwen kunnen op sommige medicatie anders reageren dan mannen. En vrouwen kunnen andere dieetpatronen en leefstijlfactoren hebben dan mannen, die bijdragen aan de gewichtstoename. Ook is het mogelijk dat vrouwen voor hen specifieke psychologische en emotionele stressfactoren ervaren die hieraan kunnen bijdragen.”
Referenties:
- Zino L, Wit F, Rokx C, et al. Outcomes of bariatric surgery in people with human immunodeficiency virus: a retrospective analysis from the ATHENA cohort. Clin Infect Dis. 2023;11:1561-8.
- The ATHENA cohort | Stichting hiv monitoring (hiv-monitoring.nl)
- Adviezen m.b.t. hiv-therapie bij menen met een gastric bypass – Richtlijnen HIV (nvhb.nl)