Niet alleen de medicamenteuze behandeling van reuma is de afgelopen jaren veranderd, maar ook de hand-polschirurgie. Dat is de specialisatie van plastisch chirurg dr. Arnold Schuurman (UMC Utrecht). Hij blikt terug op de ontwikkelingen. “Een operatie komt niet vaak meer voor, maar soms is het nodig.”
Schuurman is opgeleid in het AMC in Amsterdam en sinds 1994 geregistreerd als plastisch chirurg. Het AMC was vrijwel het eerste centrum in Nederland voor polschirurgie. “Mijn opleider prof. Kurt Bos heeft mij de hand-polschirurgie met de paplepel ingegoten en enthousiast gemaakt voor het vak. In die tijd zijn twee scholingsboeken gepubliceerd over reumachirurgie die heel praktisch gericht zijn, met veel tips and tricks. Huidige leerboeken bevatten veel tekst maar weinig praktische tips en adviezen. Als ik zelf les geef aan assistenten, maak ik soms nog gebruik van de boeken van toen.”
Veel ‘klussen’
Over de motivatie voor zijn keuze voor hand-polschirurgie zegt Schuurman: “Ik klus graag. En hand-polschirurgie is veel ‘klussen’. Het is interessant dat je te maken hebt met weke delen, maar ook met botten. Bovendien komt er veel biomechanica bij kijken, wat mij erg aanspreekt. Waar is het draaipunt van een gewricht? Hoe gaat een pees over een knobbel heen? Wat is het effect als een pees afglijdt? Als je dat soort vragen leuk vindt en begrijpt, dan kun je de patiënt beter helpen.”
In de jaren ’80 en ’90 van de vorige eeuw kwam deformatie aan de handen en polsen bij reumapatiënten veel voor. Dat werd operatief behandeld. Maar door veel betere medicatie wordt dit tegenwoordig nog slechts incidenteel gezien. “De huidige operatietechnieken zijn verfijnder dan vroeger. Rond de eeuwwisseling plaatsten we regelmatig siliconen protheses bij reumapatiënten, maar de laatste jaren gebeurt dat nog maar weinig. We zien soms wel jongvolwassen patiënten met deformaties die zijn ontstaan in hun jeugd. Dan moet je de oude technieken weer tevoorschijn halen.”
Dat laatste kan een knelpunt zijn, omdat jongere plastisch chirurgen minder ervaring hebben met zulke patiënten of er niet voor zijn opgeleid. Daarom moeten reumapatiënten volgens Schuurman in een multidisciplinair team worden behandeld, met onder anderen een reumatoloog, een handchirurg en een ergotherapeut. “Dat gebeurt nog niet in alle ziekenhuizen. De assistenten die ik begeleid lopen mee met het maandelijkse MDO met de reumatologie. Maar toch zien zij weinig reumapatiënten met gewrichtsklachten aan de handen. Echter vanuit de traumatologie moeten soms wel kunstgewrichten in de handen of pols worden geplaatst. Ik hoop dat dat voldoende vaak blijft gebeuren om de expertise te behouden voor incidentele plaatsing bij een reumapatiënt. Operatietechnieken moet je nu leren bij traumapatiënten met algemene handproblemen.”
Prothesen
De siliconen prothesen van enkele decennia geleden waren recht en waren niet meer dan een spacer om de botstukjes uit elkaar te houden. Nu hebben deze prothesen een buigstand van 30 graden. “Sowieso heeft niemand de vingers helemaal recht, en vanuit de gebogen stand is het makkelijker om de vingers te buigen dan vanuit volledige strekstand”, legt Schuurman uit. “Daarnaast zijn er nu ook vingerprotheses van carbon en andere materialen. Maar bij tweecomponenten protheses ben je afhankelijk van de weke delen om zijwaartse stabiliteit te verkrijgen. En bij reumapatiënten zijn juist die delen vaak aangedaan, waardoor toch een siliconen spacer wordt geplaatst in plaats van een vingerprothese.”
Schuurman voegt hier aan toe dat er eveneens snelle ontwikkelingen zijn wat betreft polsprothesen: “De afgelopen jaren is er een waslijst aan verbeteringen geweest. Met name fixatie aan het distale deel van het polsgewricht is sterk verbeterd. Dat is gunstig voor reumapatiënten met zachte botten, bij wie een prothese makkelijk distaal kan uitbreken. We kunnen nu dus meer doen voor meer patiënten.”
Samen met de patiënt
Bij hand-polschirurgie vindt behandeling altijd plaats in overleg met de patiënt. De dokter beslist allang niet meer in z’n eentje, aldus Schuurman. “We komen samen met de patiënt tot een beslissing, waarbij wij de voor- en nadelen goed moeten uitleggen. Zo is een polsprothese slechts beperkt beweeglijk. Doel van de prothese is vooral pijnreductie. Een reumapatiënt is al goed geholpen als men de pols kan bewegen zonder pijn. Veelal zijn dit geen mensen die zwaar werk doen. Maar als iemand ondanks reuma toch graag bijvoorbeeld aan zijn auto wil blijven sleutelen, dan moet je geen prothese plaatsen. Want dat geeft risico op slijtage en uitbreken. Bij deze mensen is het vastzetten van het polsgewricht, oftewel arthrodese, meer geschikt.”
Overleg met de patiënt betekent ook dat de patiënt vragen mag stellen. Schuurman vindt dat dat nog te weinig gebeurt: “Patiënten worden weliswaar mondiger, maar nog niet genoeg. Ze mogen wat mij betreft meer vragen stellen, ook over hoe vaak je als chirurg deze operatie hebt gedaan en wat de resultaten daarvan zijn. Het is daarnaast belangrijk dat je je als behandelaar inleeft in de patiënt en goed luistert. Vraag goed uit wat de beperkingen en de wensen zijn van de patiënt, weeg de mogelijkheden af en bespreek die.”
Ook de revalidatie kan met de patiënt worden besproken. Schuurman weet dat sommige patiënten behandeling willen van zowel de vingers als de pols. Maar in de handtherapie is het heel moeilijk om zowel de vingers als de pols te oefenen. “Het plaatsen van vier vingergewrichtjes is al een grote ingreep en vereist daarna veel oefening. De nabehandeling moet goed met de patiënt worden besproken. Want het gaat om intensieve en langdurige therapie.”
Net zo effectief
Schuurman noemt nog een verandering: de spalken voor vingergewrichten. In de jaren ’90 werden outriggers gebruikt: spalken met grote stalen veren die de vingers recht trokken. De patiënt kon daarmee oefenen om vingers te buigen. Tegenwoordig zijn vingerspalken klein en handzaam, waardoor de patiënt er makkelijker mee kan slapen en zich aan- en uitkleden. “En ze zijn net zo effectief gebleken.”
Over zo’n twee jaar gaat Schuurman met pensioen. Hij was nog niet van plan om al ‘af te bouwen’ maar vanwege corona is de productie sterk verminderd. Hij ziet de huidige periode als een soort gedwongen prepensioen. “Ik merk wel dat ik dingen moet gaan regelen. Ik probeer iemand enthousiast te maken om mij op te volgen. Dat moet iemand zijn die interesse heeft voor dit vak en die ‘klussen’ en opleiden leuk vindt. Hier ligt de komende tijd nog een uitdaging.”
Schuurman is ook bezig om zijn kennis over te dragen: “Vanwege corona hebben we veel meer onderwijs gegeven waarbij ik de reumatologie onder mijn hoede had. Met assistenten heb ik de reumachirurgie behandeld, waarbij altijd overleg nodig is met een reumatoloog. Medicamenteuze behandeling komt immers op de eerste plaats. Chirurgen zijn pas later aan de beurt, als medicijnen over een langere periode niet helpen. Operaties komen niet vaak meer voor, wat niet bevorderlijk is voor je expertise. Maar soms zijn ze nodig.”