Over de bijwerkingen van de coronavaccinatie waarvan het Lareb de gegevens bijhoudt, bestaat in de meeste gevallen weinig commotie. Logisch, want doorgaans zijn de klachten mild en verdwijnen ze binnen een paar dagen. Hoe anders ligt het bij de melding van trombose en verlaagde trombocyten bij het AstraZeneca-vaccin. De commotie daarover was echter nergens voor nodig, vinden prof. dr. Roger Schutgens (internist-hematoloog UMC Utrecht) en prof. dr. Frits Rosendaal (klinisch epidemioloog LUMC). Het voordeel van vaccinatie is vele malen groter dan het risico op deze bijwerking.
Tot begin april kreeg het Lareb acht meldingen van een zeldzame vorm van trombose na vaccinatie met het AstraZeneca-vaccin. In alle gevallen ging het om vrouwen tussen 23 en 65 jaar. De Gezondheidsraad adviseerde daarom om de toediening van het vaccin aan mensen geboren in 1961 of later te staken. Rosendaal en Schutgens zijn het er allebei over eens dat hiermee van een mug een olifant wordt gemaakt. “Ernstig natuurlijk voor degenen die het overkomt”, zegt Rosendaal, “laat daarover geen misverstand bestaan. Maar het voordeel van wel vaccineren is heel veel groter dan de nadelen van de beslissing die nu is genomen. Dit is echt enorm uitvergroot. Per dag overlijden 30 mensen aan COVID-19.”
Schutgens is het hier volledig mee eens. “Van paracetamol kun je ook dood gaan”, zegt hij, “elk medicijn is potentieel schadelijk. Per dag overlijden 40 mensen aan trombose, dat perspectief mogen we niet uit het oog verliezen. Tegelijkertijd snap ik wel dat de discussie ingewikkeld is, want een vaccin onderscheidt zich van veel andere geneesmiddelen in die zin dat je het ter preventie verstrekt, aan gezonde mensen dus. Mijn grootste bezwaar bij de hele discussie is dat het concept ‘samen beslissen’ terzijde wordt geschoven. Iedere medische handeling is een risico-afweging en medisch-wetenschappelijke verenigingen en Patiëntenfederatie Nederland zijn al jaren bezig om dat samen beslissen op de agenda te krijgen. Pas het dan hier ook toe, laat mensen zelf – goed geïnformeerd – beslissen of ze wel of niet met het AstraZeneca-vaccin willen worden geprikt. De kans op trombose is vele malen groter als je corona krijgt.”
Vergelijking met HIT-syndroom
Bij de vraag hoe het kan dat die trombose optreedt, verwijzen beiden naar het HIT-syndroom: heparine-geïnduceerde trombocytopenie. Schutgens legt uit: “Wat bij deze patiënten gebeurt, lijkt op een bijwerking van de toediening van heparine. Daarbij is in 1 op de 2000 gevallen sprake van het afbreken van trombocyten, waarbij die tegelijkertijd stoffen afgeven die tot stollingsvorming leiden. De theorie is dat dit komt omdat bloedplaatjes een belangrijke rol spelen in de afweer tegen bacteriën. De immuunreactie die in normale omstandigheden optreedt, is bij HIT uit de pas gaan lopen. De gedachte is dat hetzelfde ook bij die AstraZeneca-vaccinatie kan optreden zonder de aanwezigheid van heparine. Het vaccin bevat blijkbaar een sterk negatieve geladenheid of veroorzaakt een lokale ontstekingsreactie die deze reactie kan geven.”
Zeer aannemelijk, vindt Rosendaal. “Theoretisch kán het ook een adjuvans effect zijn of te maken hebben met de wijze van toediening, maar dat lijkt allebei erg onwaarschijnlijk. Ik begrijp dan ook dat wat we nu zien bij die vaccinatie al wordt geduid als VITT, vaccinatie-geïnduceerde trombotische trombocytopenie dus. Al ben ik als wetenschapper toch nog voorzichtig. De sterke suggestie van een causaal verband is er zeker, maar suggestie is nog geen bewijs.”
Inmiddels is een leidraad in ontwikkeling voor artsen, die duidelijkheid moet bieden over de vraag hoe de bijwerking tijdig kan worden herkend en hoe dan moet worden gehandeld. “Die tijdigheid is wel belangrijk”, zegt Rosendaal. “De bloedplaatjesafwijking is immers makkelijker te behandelen dan de trombose.” Dit heeft te maken, stelt Schutgens, met het feit dat de hersentrombose waarom het in dit geval gaat echt een andersoortige trombose is dan de vorm die bijvoorbeeld optreedt bij vrouwen die de anticonceptiepil gebruiken. Waarom het juist tot deze vorm leidt, weten we nog niet.”
Mogelijk hormonaal bepaald
Over de vraag hoe vaak deze specifieke bijwerking voorkomt, bestaan alleen uit Engeland concrete cijfers. “Daar gaat het om 79 mensen uit 20 miljoen die met het AstraZeneca-vaccin zijn geprikt”, zegt Rosendaal. “Van hen kregen 44 hersentrombose en 19 zijn overleden. Het lijkt iets meer voor te komen bij jongere mensen dan bij ouderen. Op zich logisch, want het immuunsysteem is simpelweg sterker en reactiever als je jong bent. Tot zover snappen we het. Wat we nog minder goed kunnen verklaren, is waarom het vaker voorkomt bij vrouwen. Veel auto-immuunziekten komen vaker voor bij vrouwen dan mannen. En ook het gegeven dat de anticonceptiepil enige bescherming biedt tegen reuma, lijkt te wijzen op een hormonaal effect.”
Tegelijkertijd denkt Schutgens dat sprake is van een vertekend beeld. “Het eerste vaccin dat beschikbaar kwam was dat van Pfizer”, vertelt hij. “Dat is dus wat de ouderen hebben gekregen. Ik vermoed dat zich ook onder die leeftijdsgroep misschien gevallen van hersentrombose zouden hebben voorgedaan als zij met AstraZeneca waren gevaccineerd.”
Inmiddels is bekend geworden dat dezelfde bijwerking ook kan optreden bij het Johnson & Johnson/Janssen-vaccin. Is het ook te verwachten bij de Pfizer- en Moderna-vaccins? “Daarbij is het tot op heden niet naar voren gekomen”, zegt Rosendaal. “Interessant hierbij is dat deze twee vaccins erg op elkaar lijken, het zijn allebei mRNA-vaccins. Daar tegenover staat dat de AstraZeneca- en Johnson & Johnson/Janssen-vaccins ook op elkaar lijken, beide zijn verpakt in een adenovirus. Het kan bijna geen toeval zijn dat de hersentrombose bij deze twee vaccins wel optreedt en dat we daarvan bij de andere twee vaccins nog geen meldingen hebben gezien.”
In perspectief geplaatst
In reactie op de commotie over de vaccinatie met het vaccin van AstraZeneca stelde viroloog Marion Koopmans dat de kans op trombose bij toediening van dit vaccin ongeveer zit tussen de kans op overlijden door een aanval door een hond en de kans op overlijden door bliksem. De vergelijkingen zijn niet helemaal in overeenstemming met de feiten, stelt Rosendaal. Toch zegt Schutgens: “Dit soort statements zijn nuttig om de discussie in perspectief te plaatsen. De kans dat je door een auto-ongeluk komt te overlijden is veel groter dan het risico van dit vaccin.”
De prikpauze had er dus beslist niet hoeven komen, is zijn stelling. En Rosendaal deelt die. “Gewoon blijven prikken was direct mijn opvatting”, zegt hij, “en veel van mijn collega’s deelden die ook volledig. Het gaat om epidemiebestrijding, het volk is dus als geheel ziek kun je in feite zeggen. Daaruit vloeit logisch voort dat je ook het volk als geheel moet behandelen. Het is heel goed aannemelijk te maken dat het – naast een voordeel voor de samenleving als geheel – ook een heel groot individueel voordeel heeft om zo snel mogelijk iedereen te vaccineren. Dat het aantal gevallen van COVID-19 nu afneemt onder 70- en 80-jarigen is logisch, zij zijn gevaccineerd tenslotte. Aan de andere kant zie je dat het aantal infecties onder jongere mensen – dertigers tot en met vijftigers – nog toeneemt, omdat die immers nog niet gevaccineerd zijn. Het is dus duidelijk dat vaccineren beter is dan niet vaccineren. Alleen de jongsten hoeven daarin niet te worden meegenomen, omdat de gevolgen van een infectie bij hen doorgaans gering zijn, vooropgesteld dat ze geen onderliggend lijden hebben. Kortom, het advies van de Gezondheidsraad om mensen jonger dan 60 niet meer te prikken met het AstraZeneca-vaccin vind ik onbegrijpelijk. De redenering dat er alternatieven zijn voor dit vaccin is op zich steekhoudend. Maar die moeten er dan wel daadwerkelijk zijn, en de levering – of in het geval van Janssen de toepassing – daarvan is wel een probleem. Elke week vertraging betekent 1.500 opnamen in het ziekenhuis.”