Naast de bekende comorbiditeit bij patiënten met constitutioneel eczeem (CE) als astma, voedselallergie en allergische rhinitis komen ook oogafwijkingen voor, alopecia areata, en angst- en depressieklachten. Uit recent onderzoek blijkt dat ruim 90% van de volwassen patiënten met ernstige vormen van CE oogafwijkingen heeft.1 Prof. dr. Marjolein de Bruin-Weller, hoogleraar constitutioneel eczeem UMC Utrecht en hoofd van het Nationaal Expertisecentrum: “Nu we meer specifiek gerichte nieuwe medicatie tot onze beschikking hebben voor patiënten met ernstige vormen van eczeem, kunnen we breder kijken en ook de comorbiditeit meenemen in de behandelkeuze.”
Oogafwijkingen bij patiënten met CE
Aanleiding voor het onderzoek naar oogaandoeningen waren meldingen over oogklachten bij de behandeling met de IL-4/IL-13-remmer dupilumab, de eerste biological die geregistreerd is voor de behandeling van matig tot ernstig CE.2 De meest gerapporteerde bijwerking van dupilumab bij CE is dupilumab-associated ocular surface disease (DA-OSD). Om meer inzicht te krijgen in oogaandoeningen bij CE-patiënten voorafgaand aan en tijdens de behandeling met dupilumab heeft Rosalie Achten, AOIS dermatologie UMC Utrecht, dit als onderwerp gekozen voor haar promotieonderzoek. Zij onderzocht bij een grote groep CE-patiënten onder meer de klinische kenmerken, risicofactoren en het ziektemechanisme van OSD. De Bruin-Weller was haar promotor. “We ontdekten dat ruim 90% van de patiënten met matig tot ernstig CE voorafgaand aan de behandeling met dupilumab al OSD had. De oorzaak ligt dus blijkbaar niet alleen in de medicatie, het gaat om verergering van een bestaand probleem. Deze patiënten hadden minder gobletcellen (slijmproducerende cellen) in de conjunctiva in vergelijking met gezonde mensen. Opmerkelijk was dat slechts de helft van de groep patiënten deze klachten aangaf.”
Vervolgonderzoek
IL-13 is belangrijk voor de slijmproductie in de ogen. Remming van de slijmproductie bij mensen die al weinig gobletcellen hebben ten gevolge van eczeem, kan tot problemen leiden. Naast CE is dupilumab ook geregistreerd voor astma. Opvallend is dat astmapatiënten die dupilumab krijgen geen oogklachten ontwikkelen; waarschijnlijk is de uitgangspositie met betrekking tot de gobletcellen beter bij deze patiënten. In haar PhD-onderzoek gaat Coco Dekkers, afdeling dermatologie UMC Utrecht, dieper in op de effecten van een andere biological, tralokinumab, dat alleen IL-13 remt. Zij onderzoekt zowel de oogafwijkingen als ook de verschillende immunologische processen in huid en bloed bij CE.”3
Implicaties voor behandeling
“Het is altijd de vraag of het effect van de medicatie opweegt tegen de bijwerkingen ervan”, vervolgt De Bruin-Weller. “Je moet zeker alert zijn op oogklachten, maar deze klachten zijn voor ons vrijwel nooit reden om dupilumab niet te geven.” In het grote cohort met 1300 patiënten stopt slechts 3-4% met dupilumab vanwege de oogklachten. Behandeling van de klachten is mogelijk met kunsttranen of tacrolimus-zalf op de oogleden en bij onvoldoende effect kunnen patiënten sterkere oogdruppels voorgeschreven krijgen door een oogarts. De Bruin-Weller adviseert collega’s aandacht te besteden aan de ogen, goed de klachten uit te vragen en na te gaan of er eerder gebruik is gemaakt van oogdruppels. “Naar comorbiditeit als astma en hooikoorts wordt vaak wel gevraagd, maar we moeten dus ook goed doorvragen naar oogklachten. Zeg tegen de patiënten dat oogklachten kunnen optreden en adviseer hen zo snel mogelijk aan de bel te trekken wanneer dat het geval is, zodat zij kunsttranen voorgeschreven kunnen krijgen.”
Dubbel doeltreffend
Door de komst van de nieuwe geneesmiddelen voor CE ontstaan meer mogelijkheden om met 1 middel 2 aandoeningen te behandelen. De Bruin-Weller: “Sinds we de meer specifiek gerichte nieuwe geneesmiddelen tot onze beschikking hebben, zoals biologicals en JAK-remmers, kunnen we breder kijken en ook de comorbiditeit meenemen in onze behandelkeuze. Aangezien dupilumab ook geregistreerd is voor astma en prurigo nodularis, heeft dit middel de voorkeur als de patiënt naast CE ook een van deze aandoeningen heeft. Een andere bekende comorbiditeit bij CE is alopecia areata. De JAK-remmer baricitinib is geregistreerd voor zowel CE als alopecia areata, waardoor dit middel de eerstekeuzebehandeling kan zijn bij een patiënt die beide aandoeningen heeft. Ook bij de combinatie van CE met reumatoïde artritis of de ziekte van Crohn kan behandeling met een JAK-remmer zoals baricitinib of upadacitinib positief effect hebben op de comorbiditeit. “Al blijft de primaire indicatie CE, het is zeker gunstig als de comorbiditeit behandeld kan worden met hetzelfde medicijn”, aldus De Bruin-Weller. “Dat is dan dubbel doeltreffend.”
BioDay-register
De Bruin-Weller benadrukt het belang om een volledig beeld te hebben van alle comorbiditeit van patiënten om de juiste behandelkeuze te kunnen maken, eventueel in overleg met collega-specialisten. “Het vraagt meer multidisciplinair behandelen om gezamenlijk weloverwogen keuzes maken. In dit opzicht speelt het BioDay-register ook een belangrijke rol. In dit prospectief multicenter register volgen we in de dagelijkse praktijk een groot deel van de CE-patiënten die behandeld worden met nieuwe systemische middelen, om de effectiviteit, veiligheid en patiënttevredenheid te onderzoeken.” (zie kader)
Volledig ziektebeeld behandelen
Bij patiënten met CE komen relatief vaak angst- en depressieklachten voor. De Bruin-Weller: “Het is goed dat daar aandacht aan wordt besteed. Een adequate behandeling van het eczeem kan deze klachten doen verminderen, waarbij het soms zinvol is om snel te starten met een systemische behandeling voor CE. Met enige regelmaat zien we bij CE-patiënten een laag vitamine D-gehalte in het bloed en/of een lage botdichtheid.4 Daarom meten we regelmatig het vitamine D-gehalte bij patiënten met meer ernstige vormen van eczeem en doen bij langere ziekteduur en bij veelvuldig gebruik van corticosteroïden soms een DEXA-scan. Mijn boodschap is: houd rekening met alle comorbiditeit om het volledige ziektebeeld zo effectief mogelijk te kunnen behandelen in het belang van de patiënt.”
BioDay-register
Het BioDay-register wordt gecoördineerd door het Nationale Expertise Centrum voor Constitutioneel Eczeem van het UMC Utrecht en de afdeling Dermatologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen (dr. Marie-Louise Schuttelaar). Er doen momenteel 18 ziekenhuizen, verspreid over het hele land mee met het register; 5 nieuwe ziekenhuizen zullen binnenkort aansluiten. In mei 2024 zijn bijna 2000 patiënten opgenomen in het register. Wat het BioDay-register uniek maakt is dat er naast eczeem ook gekeken wordt naar effecten van nieuwe geneesmiddelen op (atopische) comorbiditeit. Meer informatie: bioday.nl
Referenties
- Achten R, Thijs J, Van der Wal M, et al. Dupilumab-associated ocular surface disease in atopic dermatitis patients: Clinical characteristics, ophthalmic treatment response and conjunctival goblet cell analysis. 19 March 2023
- Voorberg A, Oosterhaven J, Wijdh R, et al. Oogklachten door dupilumab bij constitutioneel eczeem. Ned Tijdschr Geneeskd. 2019;163:D3227
- Effects of biologicals on chronic skin diseases and immunologic processes. https://www.infectionandimmunity.nl/projects/details/effects-of-biologicals-on-chronic-skin-diseases-and-immunologic-processes
- Haeck IM, Hamdy NAT, Timmer-de Mik L, et al. Low bone mineral density in adult patients with moderate to severe atopic dermatitis. Br J Dermatol. 2009 Dec;161(6):1248-54)