In een kleine, niet-geblindeerde single-center studie uit Sydney (Australië), die werd gepubliceerd in NEJM, resulteerde compressietherapie in een lagere incidentie van cellulitis bij patiënten met chronisch oedeem en een eerdere cellulitis, in vergelijking met een groep die geen compressietherapie kreeg. Dr. Bibi van Montfrans adviseert: “Geef compressietherapie aan patiënten met cellulitis. Motiveer patiënten om een steunkous te dragen en controleer of ze dit daadwerkelijk doen. En gezien dit bewijs: overweeg om langduriger een kous te geven.”
Antibiotica waren tot nu toe de enige profylactische behandeling om recidiverende cellulitis van het been te voorkomen, die werd ondersteund door gerandomiseerd onderzoek. Antibioticaprofylaxe kent echter enkele beperkingen en nadelen. Ten eerste hebben patiënten met pre-existent oedeem, ≥ 3 episodes van cellulitis of een BMI van ≥ 33 kg/m2 minder kans om te profiteren van profylaxe met antibiotica dan andere patiënten met cellulitis.
Bovendien is vaak niet vastgesteld welke bacteriesoort de cellulitis veroorzaakt, wat een doelgerichte antibioticumprofylaxe in de weg staat. Daarnaast kunnen antibiotica bijwerkingen veroorzaken en kan resistentie ontstaan, zeker bij langdurig gebruik. Ten slotte blijkt het beschermende effect van antibioticagebruik te verdwijnen als medicatie wordt gestopt.
Dagelijks dragen van een steunkous
In een aantal internationale richtlijnen wordt compressietherapie door middel van het dagelijks dragen van een steunkous geadviseerd, om recidiverende cellulitis bij patiënten met chronisch oedeem te voorkomen. Met langdurige compressietherapie kan oedeem onder controle worden gehouden. De werkzaamheid van compressietherapie is niet gerelateerd aan de veroorzakende bacteriesoort.
Met langdurige compressietherapie worden ook onderliggende oorzaken van oedeem behandeld, zoals chronische veneuze insufficiëntie of lymfoedeem. Compressietherapie is ook de primaire behandelmodaliteit van lipodermatosclerose en een hypodermatitis, een aandoening die vaak voorkomt, zeker bij mensen met overgewicht, en die nogal eens verkeerd wordt gediagnosticeerd als cellulitis. Antibiotica zijn hiervoor niet effectief.
Werkingsmechanismen van compressietherapie
Het is niet bekend wat precies het mechanisme is waardoor compressietherapie recidiverende cellulitis voorkomt. De relatie tussen chronisch oedeem en cellulitis is waarschijnlijk multifactorieel. Chronisch oedeem biedt een voedingsbodem voor bacteriële groei, veranderde lymfatische functie en verminderde lymfedrainage, waardoor de respons van het immuunsysteem op pathogenen verstoord kan raken. Bovendien kan door chronisch oedeem de integriteit van de huid aangetast worden, waardoor de kans op het binnendringen van bacteriën via de huid toeneemt.
Compressietherapie kan mogelijk via een aantal mechanismen het risico op cellulitis verminderen: afname van het oedeem, verbetering van de immuunrespons en de integriteit van de huid en het bieden van fysieke bescherming van de huid. Compressietherapie wordt door dermatologen geadviseerd en veel gebruikt, ook al waren er weinig gegevens vanuit klinische trials die deze praktijk ondersteunen.
Kleine single-center trial
In de gerefereerde gerandomiseerde, gecontroleerde, single-center trial1 is geëvalueerd of bij 183 volwassenen met chronisch oedeem van de benen een recidiverende cellulitis met compressietherapie voorkomen kan worden. Alle deelnemers hadden één of meer risicofactoren die voorspellend zijn voor het falen van antibioticaprofylaxe. Ze hadden allemaal pre-existent oedeem, 79% had een BMI van ≥ 33 kg/m2 en 26% had ≥ 3 episodes van cellulitis doorgemaakt gedurende de twee jaar voorafgaand aan deze trial.
Ze werden willekeurig verdeeld in twee groepen: compressietherapie plus voorlichting over de preventie van cellulitis (compressiegroep) of alleen voorlichting (controlegroep). Op het moment van een geplande tussentijdse analyse, toen 23 episodes van cellulitis waren opgetreden, hadden zes patiënten (15%) in de compressiegroep en 17 patiënten (40%) in de controlegroep een episode van cellulitis doorgemaakt (hazard ratio 0,23; relatief risico 0,37; p = 0,02). Vanwege de gevonden werkzaamheid werd deze studie voortijdig stopgezet.
Minder opnames, vergelijkbare levenskwaliteit
De resultaten van de analyses van ziekenhuisopnames vanwege cellulitis en van de verandering in het beenvolume vanaf baseline wezen in dezelfde richting als de analyse van het primaire eindpunt. Drie deelnemers (7%) in de compressiegroep en zes (14%) in de controlegroep werden vanwege cellulitis opgenomen (HR 0,38). Echter, door het ontbreken van een vooraf gespecificeerd plan voor aanpassing voor meer vergelijkingen van secundaire uitkomsten kunnen op grond van deze gegevens geen harde conclusies worden getrokken.
De meeste uitkomsten voor kwaliteit van leven verschilden niet wezenlijk tussen de twee groepen. Omdat de studie na de tussentijdse analyse werd stopgezet, konden de onderzoekers geen gegevens over het langetermijneffect (na drie jaar) van compressietherapie op het beenvolume rapporteren, wat tevoren wel de bedoeling was.
Ondersteuning voor langdurig compressietherapie
In deze single-center, niet-geblindeerde, gerandomiseerde studie, die vroegtijdig werd gestopt vanwege de gevonden werkzaamheid, resulteerde compressietherapie in een lagere incidentie van recidiverende cellulitis dan een conservatief beleid bij volwassenen met chronisch beenoedeem. Dit ondersteunt het huidige beleid om langdurig compressietherapie aan deze patiëntencategorie te geven.
Commentaar dr. Bibi van Montfrans, dermatoloog in Erasmus MC te Rotterdam
Als dermatologen geven wij laagdrempelig compressietherapie. Ik ben heel blij met deze studie, want die bevestigt het nut ervan. In de landelijke richtlijn over cellulitis en erysipelas van de onderste extremiteiten wordt geadviseerd om bij persisterend oedeem (na 4-6 weken) ambulante compressie toe te passen, totdat het oedeem verdwenen is en daarna een therapeutisch elastische kous te gebruiken, om het been oedeemvrij te houden.2 Als het oedeem is verdwenen en ook zonder kous wegblijft, hoeft de kous niet meer te worden gedragen.
Omdat bij erysipelas altijd sprake is van oedeem, wat in veel gevallen persisteert (29-50%), is de mening van de dermatologen op grond van klinische ervaring dat oedeembehandeling in de initiële fase in de vorm van ambulante compressie zinvol kan zijn. Later kan dan een therapeutische elastische kous worden aangemeten. Tot nu toe ontbrak hiervoor echter bewijs. Vanuit andere disciplines, zoals de chirurgie, vindt gewoonlijk alleen behandeling met antibiotica plaats. Als er echter oedeem blijft bestaan, is iedereen het erover eens dat dit adequaat moet worden bestreden.
Australische studie
In deze Australische studie hadden de deelnemende patiënten in het verleden een cellulitis gehad. Het doel van de compressietherapie was om een recidief te voorkomen. Vanwege de primaire uitkomst, het optreden van minder recidieven, zijn de onderzoekers eerder gestopt, omdat de interventie nuttig bleek. Dat is wel bijzonder, want het zijn kleine patiëntenaantallen. Om ons beter te kunnen overtuigen, heb je een grotere groep nodig.
Geen gelijke verdeling
Een andere beperking van deze studie is dat sommige kenmerken van de patiënten verschilden tussen de twee groepen, zoals vermeld in tabel 1 in de NEJM-publicatie. Immobiliteit op baseline was aanwezig bij 3% in de compressiegroep en bij 7% in de controlegroep. Bovendien is onduidelijk hoe immobiliteit was gedefinieerd. Lagen ze in bed, of bewogen ze alleen nog in huis met een rollator? Immers: hoe beter de mobiliteit, hoe groter de kans dat het oedeem verdwijnt en daardoor hoe kleiner de kans dat de cellulitis recidiveert. Ook het percentage patiënten met diabetes was hoger in de controlegroep, wat eveneens een risicofactor voor cellulitis is. De percentages patiënten met obesitas en veneuze hypertensie waren wel ongeveer gelijk in de twee groepen. Eigenlijk hadden de onderzoekers beter moeten corrigeren/stratificeren, voordat ze de patiënten gingen randomiseren. Een alternatief was om subgroepanalyses uit te voeren, maar daarvoor waren er in deze studie te weinig deelnemers.
Klittenband-devices
Er zijn alternatieven voor de steunkous, zoals klittenband-devices. Die kunnen patiënten heel makkelijk aan- en uitdoen. Die devices hoeven ze niet over hun been te trekken, maar wikkelen ze eromheen. Daardoor hoeft niet de thuiszorg langs te komen. Dat verhoogt wellicht de therapietrouw. Bij mensen bij wie steunkousen om welke reden dan ook niet bevallen, vanwege afzakken, knellen, jeuk of het lastig zelfstandig aan- en uitdoen, kan een klittenband-device uitkomst bieden.
Een recent onderzoek door een thuiszorgorganisatie uit Noord-Holland toonde aan dat het gebruik van klittenband-devices een besparing van gemiddeld 343 zorgminuten per cliënt per vier weken kan geven. Dit is een netto besparing van € 245 per vier weken.3
In het begin moet je een been met oedeem zwachtelen. Wanneer dit verdwenen is, kan een steunkous aangemeten worden. Bij het gebruik van de klittenband-device is de zwachtelfase niet nodig. Dit type compressietherapie kan ook bij patiënten met een recidiverende cellulitis worden toegepast.
Bronnen
- Webb E, Neeman T, Bowden FJ, et al. Compression Therapy to Prevent Recurrent Cellulitis of the Leg. N Engl J Med. 2020;383:630-639.
- Richtlijn Compressietherapie voor cellulitis-erysipelas. richtlijnendatabase.nl, 30-11-2013.
- Doorbraak op de werkvloer: De kracht van klittenbandzwachtels. omring.nl, 26 oktober 2020.