Corona tot nu toe

De WHO bestempelde corona op 11 maart 2020 formeel tot pandemie. Virologen waarschuwen dat we er rekening mee moeten houden dat het virus elk winterseizoen opnieuw de kop opsteekt. De zoektocht naar een vaccin is in volle gang.

We leven niet meer in de tijd van de Spaanse griep. Met die nuchtere vaststelling nuanceerde Roel Coutinho (voormalig directeur Centrum Infectieziektebestrijding RIVM en emeritus hoogleraar epidemiologie en bestrijding infectieziekten) op 27 februari jongstleden in NRC Handelsblad¹ de discussie over de vraag welk percentage mensen zou komen te overlijden aan het SARS-Co-V2-virus, het nieuwe coronavirus waarvan mensen de ziekte COVID-19 krijgen. De gezondheidszorg is in de meeste landen die door het virus worden getroffen uitstekend. En bovendien worden in veel gevallen tamelijk draconische maatregelen genomen (isolatie in huis en op cruiseschepen, aangepaste reisadviezen, tijdelijke sluiting van scholen, adviezen van bedrijven om thuis te werken, afgelasting van evenementen en in het land waar het allemaal begon – China – zelfs een noodziekenhuis) om verspreiding van het virus in te perken. Dit neemt niet weg dat het aantal landen waarin besmettingsgevallen wordt gerapporteerd in de weken na de eerste berichtgeving snel stijgt, maar besmetting en dood liggen beslist niet logisch in elkaars verlengde. Bij de meeste mensen voltrekt COVID-19 zich als een milde tot forse griep. Vooral voor risicogroepen – ouderen en mensen die al ziek zijn – blijkt de ziekte dodelijk te kunnen zijn.

Betekent dit dat we ervan uit mogen gaan dat 2% van de COVID-19-patiënten overlijdt, zoals de WHO² op 17 februari stelde? Alleen grote serologische studies kunnen die vraag beantwoorden en daarvan zijn nog geen gegevens bekend. Bovendien is de vraag hoe betrouwbaar zelfs die zullen zijn, zoals we nog weten van de berekeningen van de sterftekans door Mexicaanse Griep in 2009, door een groep Engelse wiskundigen. Die berekeningen bleken achteraf veel te somber, want ze hadden geen rekening gehouden met het feit dat de meeste mensen met die – toen nieuwe – griep helemaal niet naar de dokter gingen. Ze ziekten gewoon thuis uit en belandden dus in geen enkele statistiek. Het ligt voor de hand dat dit nu ook weer gebeurt.

Een onverklaarbare pneumonie

Maar eerst even terug naar het begin: 30 december 2019. De gemeentelijke gezondheidsautoriteiten van de Chinese stad Wuhan melden 27 gevallen met een onverklaarbare pneumonie.³ Een virus werd gekweekt en genetisch gekarakteriseerd als passend in de familie coronavirussen. Het blijkt een zoönose die meer verwant is aan het SARS- dan aan het MERS-coronavirus (het maakt ook gebruik van de ACE2-receptor), het virus is niet eerder bij mensen gedetecteerd, de bestaande moleculaire methoden zijn niet geschikt voor diagnostiek en er is nog geen vaccin.

Het aantal besmettingen en doden loopt snel op, mede verklaard door het feit dat COVID-19 overdraagbaar blijkt van mens op mens. Bovendien laat een eerste verkenning zien⁴ dat mensen die besmet zijn met het virus meer andere mensen kunnen besmetten dan bij MERS, influenza of ebola het geval is. Al snel wordt duidelijk dat het probleem zich niet beperkt tot China: op 28 januari zijn wereldwijd ruim 4.000 besmettingen geteld. In de weken erna neemt dit aantal – en ook het aantal landen dat wordt getroffen – snel toe. Op 30 januari roept de WHO de internationale noodsituatie uit.

Crisis in Noord-Italië

Een kleine maand later – op 23 februari – volgt de berichtgeving over de uitbraak van het coronavirus in Noord-Italië. De vraag is of dit land daadwerkelijk harder wordt getroffen dan andere landen. Mogelijk is dit schijn en is het antwoord simpeler: in Italië is al direct vanaf het begin rigoureus getest, met als logisch gevolg dat meer gevallen worden vastgesteld.⁵ In Nederland gebeurt dit niet, wat ertoe leidt dat het virus zich hier veel meer ‘onder de radar’ verspreidt.⁶ Het virus heeft zich dus gewoon kunnen verspreiden zonder dat dit werd gemonitord. Dat kán een bedreiging zijn – onduidelijkheid over het aantal besmettingen vormt een hindernis in de discussie over wat het juiste beleid in de bestrijding van het virus is – maar daar staat wel tegenover dat veel mensen bij wie het virus in tweede instantie alsnog wordt vastgesteld daarvan nauwelijks klachten ontwikkelden. Dit voedt de gedachte dat COVID-19 zich vaker dan aanvankelijk werd gedacht manifesteert als een tamelijk onschuldige ‘snotterziekte’. Iets wat voeding geeft aan de opvatting dat ‘flattening the curve’⁷ – proberen te bewerkstelligen dat de ziekte zich als een olievlek verspreidt om een snelle piek en dus snelle overbelasting van zorgmedewerkers en IC’s te voorkomen – een effectieve strategie kan zijn om het probleem beheersbaar te houden. De Italiaanse viroloog Roberto Burioni waarschuwt Nederland echter dat dit mogelijk niet de best denkbare strategie is.⁸

Binnen onze landsgrens

Het eerste coronageval in Nederland wordt vastgesteld op 27 februari⁹: een 56-jarige man die kort daarvoor in het Noord-Italiaanse Lombardije is geweest. In de daaropvolgende weken loopt het aantal geregistreerde gevallen snel op¹⁰ en worden ook de eerste sterfgevallen door COVID-19 vastgesteld. In alle gevallen betreft het mensen (veelal van gevorderde leeftijd) bij wie al sprake was van onderliggend lijden. Brabant is de eerste brandhaard, maar al snel worden ook gevallen uit andere provincies gemeld. Ook het aantal gevallen waarbij de bron onbekend is, groeit snel. Het Beatrix Ziekenhuis in Gorinchem is het eerste ziekenhuis in ons land dat uit voorzorg tijdelijk gesloten wordt vanwege corona.¹¹ Korte tijd later volgen verscherpte maatregelen in andere ziekenhuizen en op 12 maart overstijgt het aantal in de zorg werkzame mensen dat besmet is de 100.

Onderzoek komt snel op gang

Ondertussen begint wetenschappelijk onderzoek langzaamaan wat meer duidelijkheid te bieden over de karakteristieken van de ziekte. De eerste belangrijke stap is dat Amerikaanse onderzoekers er in de loop van februari in slagen¹² de structuur in beeld te brengen van het spike-eiwit in SARS-CoV-2, het virus dat COVID-19 veroorzaakt. Deze bevinding kan een belangrijke rol gaan spelen in de ontwikkeling van een vaccin. Een snel daarop volgend klein casusonderzoek¹³ lijkt erop te wijzen dat het virus niet alleen van mens tot mens, maar ook via oppervlakken en luchtfiltersystemen overdraagbaar is. En in Nature verschijnt een aantal – nog niet peer reviewed – preprints¹⁴ die duiding bieden over hoe het virus zich bindt aan menselijke cellen. Het gegeven dat deze preprints direct kritiek uitlokken, laat zien dat het nog te vroeg is om vergaande conclusies te trekken uit de beschreven bevindingen.

Een ander nog niet peer reviewed artikel¹⁵ geeft aanwijzingen dat COVID-19 al kan worden overgedragen voordat symptomen van de ziekte optreden. De auteurs vermelden expliciet dat de gegevens waarmee ze werkten onzeker zijn. Wel ontstaat meer duidelijkheid over de vraag welke bevolkingsgroepen het meeste risico lopen bij een besmetting met het coronavirus.¹⁶ Dat het hierbij vooral gaat om ouderen en mensen met onderliggend lijden was al snel duidelijk. Maar mogelijk (nog onbevestigd) speelt sekse ook een rol en is het risico voor mannen groter dan voor vrouwen. Kinderen ondervinden veelal weinig klachten van het virus, maar zijn wel in staat om dit over te dragen op anderen als ze ermee besmet zijn.¹⁷ Dit verklaart het ‘Wees solidair met opa en oma’-advies dat het RIVM begin maart geeft.

Voorzichtig opkrabbelen en vooruitkijken

Inmiddels lijkt in China het tij te keren¹⁸: het land verwacht eind april het virus onder controle te hebben. De economie komt langzaam weer op gang en dat is ook in internationaal perspectief belangrijk nieuws, want veel medische hulpmiddelen en geneesmiddelen (of de grondstoffen daarvoor) worden in dat land geproduceerd.¹⁹ Een acuut tekort aan geneesmiddelen is er nog niet – al neemt de ongerustheid hierover al wel toe²⁰ – maar voor hulpmiddelen en vooral mondmaskers ligt dit anders. Voor minister Bruno Bruins (VWS, medische zorg) is dit inmiddels een onderwerp voor internationaal overleg.²¹ China maakt bekend Italië te hulp te schieten door beschermende maskers en beademingsapparatuur te zenden. Andere landen moeten nog wachten tot de productie in China weer volledig op gang is gekomen.

Ondertussen verschijnen de eerste berichten in de media over een mogelijk vaccin tegen het virus,^22,23 ook vanuit Nederland.²⁴ De Nederlandse virologen die hierbij betrokken zijn, laten er geen misverstand over bestaan waarom het zo belangrijk is dat dit vaccin er komt: niet alleen om de huidige crisis het hoofd te bieden, maar ook vanwege de mogelijkheid dat COVID-19 elk winterseizoen opnieuw de kop opsteekt.

De terugslag: verdergaande maatregelen

In een persconferentie op 12 maart kondigen premier Mark Rutte, minister Bruno Bruins en Jaap van Dissel (directeur Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM) nieuwe maatregelen aan²⁵ die een forse beperking inluiden van het openbare leven in heel Nederland. Maar de scholen blijven open, klinkt het ook. Die boodschap wordt echter snel ingehaald door nieuwe ontwikkelingen. De Federatie Medisch Specialisten doet via NRC Handelsblad een dringende oproep aan de politiek²⁶ om de scholen te sluiten. Via social media laat een aantal medisch specialisten weten zich door deze oproep overvallen te voelen en het er niet mee eens te zijn. Kinderarts Louis Bont had een dag eerder in dezelfde krant nog de stelling geponeerd dat het wellicht slimmer is de crèches te sluiten dan de scholen.²⁷ Hoogleraar besturen van veiligheid Ira Helsloot had in de Volkskrant gewaarschuwd²⁸ dat het sluiten van scholen zéker levens zou gaan kosten. En GGD-directeur Sjaak de Gouw stelde in een interview voor NU.nl²⁹ dat sluiting van scholen veel te vroeg komt. Maar in de persconferentie van zondag 15 maart einde middag neemt minister Arie Slob (minister voor basis- en voortgezet onderwijs en media) als eerste het woord³⁰: de scholen gaan dicht. Verderop in de persconferentie voegt minister Bruno Bruins (VWS, medische zorg) hieraan toe dat het niet de laatste maatregel zal zijn in de strijd tegen corona.

Auteur: Frank van Wijck

Bronnen:

1. https://www.nrc.nl/nieuws/2020/02/27/de-enige-zekerheid-covid-19-is-niet-de-laatste-epidemie-a3991993
2. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-2019-outbreak-on-17-february-2020
3. https://www.ntvg.nl/artikelen/nieuw-van-de-markt-coronavirusuitbraak-wuhan/volledig
4. https://www.popsci.com/story/health/how-diseases-spread/?utm_medium=social&utm_source=twitter
5. https://nos.nl/nieuwsuur/artikel/2324448-meer-italiaanse-corona-gevallen-aan-het-licht-door-actief-speurwerk.html
6. https://www.volkskrant.nl/nieuws-achtergrond/corona-verspreidt-zich-onder-de-radar-brabant-schrapt-evenementen~bf5cdf46/
7. https://www.independent.co.uk/news/science/coronavirus-flattening-the-curve-covid-19-vaccine-explained-healthcare-response-a9395441.html
8. https://www.nrc.nl/nieuws/2020/03/11/italiaanse-viroloog-nederland-onderschat-deze-epidemie-niet-a3993472
9. https://www.telegraaf.nl/nieuws/214089776/rivm-eerste-coronageval-in-nederland
10. https://www.rivm.nl/nieuws/actuele-informatie-over-coronavirus
11. https://nos.nl/artikel/2325309-beatrixziekenhuis-gorinchem-gesloten-om-coronavirus-tien-patienten-in-nl.html
12. https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/nieuwsartikel/structuur-cruciaal-eiwit-coronavirus-opgehelderd.htm
13. https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/nieuwsartikel/covid-19-lijkt-overdraagbaar-voordat-symptomen-optreden-.htm?utm_source=twitter&utm_medium=coosto
14. https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/nieuwsartikel/sars-cov-2-mogelijk-overdraagbaar-via-oppervlakten.htm
15. https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/nieuwsartikel/meer-duidelijk-over-binding-coronavirus-aan-menselijke-cellen-.htm
16. https://www.scientificamerican.com/article/which-groups-are-most-at-risk-from-the-coronavirus/
17. https://www.ad.nl/dordrecht/kinderen-met-het-coronavirus-hebben-weinig-tot-geen-klachten~af97dc59/
18. https://www.telegraaf.nl/nieuws/1095118255/china-verwacht-eind-april-coronavirus-onder-controle-te-hebben
19. https://www.zorgwijzer.nl/zorgverzekering-2021/medicijnen-schaarser-en-duurder-door-coronavirus
20. https://www.skipr.nl/nieuws/apothekers-ernstig-bezorgd-over-beschikbaarheid-medicijnen/?utm_source=dlvr.it&utm_medium=twitter
21. https://www.skipr.nl/nieuws/bruins-veroordeelt-exportverboden-van-mondkapjes/
22. https://www.reuters.com/article/brief-pharma-mar-to-contact-authorities-idUSFWN2B60BF
23. https://www.haaretz.com/israel-news/.premium-israeli-research-center-to-announce-it-developed-coronavirus-vaccine-sources-say-1.8665074
24. https://www.ad.nl/wetenschap/corona-komt-mogelijk-elke-winter-terug-deze-virologen-maken-een-vaccin-telefoon-gaat-continu~a5ac2705/
25. https://www.youtube.com/watch?v=bdeAZ8RDwkE
26. https://www.nrc.nl/nieuws/2020/03/14/oproep-medisch-specialisten-sluit-scholen-a3993804
27. https://www.nrc.nl/nieuws/2020/03/13/covid-19-geen-probleem-voor-kind-a3993761
28. https://www.volkskrant.nl/nieuws-achtergrond/hoogleraar-scholen-sluiten-dat-zou-zeker-mensenlevens-kosten~bec59097/
29. https://www.nu.nl/coronavirus/6037551/ggd-directeur-over-scholen-situatie-nederland-onvergelijkbaar-met-italie.html
30. https://www.youtube.com/watch?v=q8_egEYGFPo