Darmkankerscreening vanaf 50 jaar, maar niet eerder

Bij de beoordeling van darmkanker moet onderscheid gemaakt worden tussen de histologische subtypen, zo is bevestigd in een epidemiologisch onderzoek uit de Verenigde Staten. De histologie is namelijk van invloed op de gewenste leeftijdsgrens voor het bevolkingsonderzoek. Prof. dr. Manon Spaander pleit ervoor om de darmkankerscreening vanaf 50 jaar te starten, maar niet eerder, zoals nu in de VS wordt geadviseerd.

Eerdere analyses van kankerregistraties tonen dat de incidentie van colorectale kanker op jonge leeftijd stijgt. Daarbij is het histologische subtype van belang. Terwijl bij de darmkankerscreening vooral adenocarcinomen gedetecteerd worden, komen onder jonge mensen meer carcinoïde tumoren voor.

Bijna 120.000 patiënten

In een retrospectieve analyse van bijna 120.000 patiënten werd de grootste stijging van de incidentie gedurende een follow-up van 3 jaar gevonden voor rectumkanker bij personen van 20-29 en 30-39 jaar (stijging van 39% in beide leeftijdscategorieën) en colonkanker bij personen van 30-39 jaar (stijging van 20%).¹

Bij personen van 50-54 jaar was de incidentie van colon-adenocarcinoom stabiel, terwijl de incidentie van rectum-adenocarcinoom aanzienlijk toenam. De participatiegraad aan het bevolkingsonderzoek in deze leeftijdsgroep was echter suboptimaal, variërend van 28-47% tussen 2000 en 2015, en dus voor verbetering vatbaar.¹

Carcinoïde tumoren

Carcinoïde (neuro-endocriene) tumoren zijn over het algemeen indolent en hebben een betere prognose dan de meeste andere vormen van kanker. In dit Amerikaanse onderzoek kwamen carcinoïde tumoren vaak voor en vertegenwoordigden 4-20% van alle gevallen van colorectale kanker en 8-34% van alle gevallen van rectumkanker, afhankelijk van de leeftijdscategorie. Carcinoïde tumoren van alleen het colon waren zeldzaam. De incidentie van colorectale carcinoïde tumoren steeg sterker dan die van adenocarcinomen in alle leeftijdsgroepen. Deze veranderingen werden veroorzaakt door rectale locaties en waren het meest uitgesproken bij personen van 50-54 jaar, bij wie rectale carcinoïde tumoren met 159% stegen in vergelijking met 10% voor adenocarcinomen, die uiteindelijk goed waren voor 22,6% van alle gevallen van rectumkanker.¹

Commentaar prof. dr. Manon Spaander, MDL-arts, Erasmus MC, Rotterdam

“Wereldwijd zijn we het erover eens dat darmkankerscreening effectief is voor de leeftijdscategorie van 50-75 jaar. Er zijn genoeg studies die het nut daarvan aantonen. Ook de modelleringsstudies laten zien dat dit beleid kosteneffectief is.

Toegenomen incidentie

In meerdere landen, waaronder de Verenigde Staten, Australië en China, is een trend voor een toegenomen incidentie van darmkanker onder jongere mensen gevonden. Wij hebben aangetoond dat deze trend ook in Europa bestaat.² De recente Amerikaanse data tonen dat vooral de incidentie van rectumcarcinomen in alle leeftijdsklassen toeneemt, terwijl in de Europese data juist het aantal coloncarcinomen toeneemt en het aantal rectumcarcinomen stabiel blijft.² Het lijkt er dus op dat de Europese data anders zijn dan de Amerikaanse. Ook de stijging van het colorectaal carcinoom is in Europa veel minder uitgesproken dan in de VS. Omdat nu blijkt dat een deel van de colorectaal carcinomen in de Amerikaanse data geen colorectaal adenocarcinoom betreft, maar een carcinoïde tumor en deze zich met name in het rectum bevindt, zou dit een mogelijke verklaring kunnen zijn voor het gevonden verschil.

In de leeftijdsklasse 50-54 jaar werd de grootste stijging gevonden van rectale carcinoïde tumoren.¹ Dit betreffen zeer waarschijnlijk toevalsbevindingen, gedetecteerd ten tijde van de uitgevoerde screenings-colonoscopie op darmkanker.

Mogelijke verklaringen

Een eerdere mogelijke verklaring van de grotere stijging van het aantal colorectaal carcinomen onder jongeren in de VS ten opzichte van Europa was dat er in de VS meer adipositas voorkomt. Andere mogelijke oorzaken zijn fastfood, verhoogd BMI, diabetes mellitus, antibioticagebruik of genetische oorzaken. Waarschijnlijk is het een multifactorieel probleem. Het is belangrijk om uit te zoeken waardoor deze toenemende trend van darmkankerincidentie onder jongeren wordt veroorzaakt, zodat we beter inzicht hebben in welke jongeren een verhoogd risico hebben op darmkanker en preventieve maatregelen genomen kunnen worden. Daarnaast is de toenemende incidentie van carcinoïde tumoren in deze publicatie een opvallende observatie.

VS versus Europa

Op basis van modelleringsstudies is in de VS de minimale leeftijd waarop darmkankerscreening start naar beneden bijgesteld tot 45 jaar. Dit Amerikaanse advies is gebaseerd op analyses van de SEER-database (SEER: Surveillance, Epidemiology en End Results), die een relatieve toename van 22% in de incidentie van darmkanker tussen 2000 en 2013 bij personen van 40-49 jaar (d.w.z. darmkanker met vroege aanvang) aantoonde.

Velen waren echter sceptisch over de effectiviteit van screening van veertigers. Het gaat absoluut gezien om een klein aantal patiënten met darmkanker. Velen zullen dus een colonoscopie ondergaan zonder dat zij een afwijking hebben, terwijl een scopie ook gepaard kan gaan met mogelijke complicaties. De vraag is dan ook of de ‘benefit-harm’-verhouding dusdanig goed is dat we kunnen verantwoorden om de screeningsleeftijd naar beneden te halen. De recente publicatie¹ is belangrijk, omdat het inzichtelijk maakt dat het risico op colorectaal adenocarcinoom lager lijkt te zijn dan eerder werd aangenomen.

In onze studie over de toenemende incidentie van darmkanker onder jongeren in Europa² pleiten we er juist voor om de screeningsleeftijd niet naar beneden te halen. Naast het feit dat het absoluut aantal patiënten met darmkanker onder veertigers klein is, werd de grootste stijging in incidentie vooral in de leeftijdscategorie van 20-29 jaar gezien en niet in de groep van 40-49 jaar. Bovendien vraagt het veel van landen en screeningsprogramma’s om zo’n grote groep te gaan screenen, terwijl er maar heel weinig gezondheidswinst lijkt te zijn.

Ook de huidige studie¹ laat zien dat vraagtekens gezet kunnen worden bij het Amerikaanse screeningsbeleid. De vraag is of daar inderdaad mensenlevens mee gered gaan worden, hoeveel dat er zijn en ten koste van wat. Deze kritische noot werd ook in de bijbehorende editorial in Annals gezet.³

Screeningsleeftijd naar 50 jaar

Met de recente gegevens¹ en het gebrek aan klinisch onderzoek, waarbij het verlagen van de screeningsleeftijd naar 45 jaar alleen gebaseerd is op modellering, is voorzichtigheid geboden bij het promoten van de voordelen van darmkankerscreening voor personen van < 50 jaar. Ik onderschrijf de visie in het editorial,³ maar wil wel een lans breken dat we in Nederland de screeningsleeftijd verlagen tot 50 jaar. Dat is de Europese aanbeveling. Wij zitten als een van de weinige landen op de startleeftijd van 55 jaar. Ten aanzien van de toenemende trend van darmkanker onder jongeren is voor nu vooral van belang dat men zich bewust is dat darmkanker ook bij jongeren kan voorkomen en dat dit iets is wat we helaas vaker zien. Verder onderzoek naar het ontstaan hiervan is noodzakelijk, zodat preventieve maatregelen genomen kunnen worden.”

Bronnen:

1. Montminy EM, Zhou M, Maniscalco L, et al. Contributions of Adenocarcinoma and Carcinoid Tumors to Early-Onset Colorectal Cancer Incidence Rates in the United States. Ann Intern Med. 2020 Dec 15.
2. Vuik FE, Nieuwenburg SA, Bardou M, et al. Increasing incidence of colorectal cancer in young adults in Europe over the last 25 years. 2019;68:1820-6.
3. Bretthauer M, Kalager M, Weinberg DS. Colorectal Cancer Screening in Young Adults: About Carcinoid Tumors and Cancer. Ann Intern Med. 2020 Dec 15.