Er zijn steeds meer zorgen over de overdracht van infectieziekten door het gebruik van besmette reusable duodenoscopen. In reactie daarop zijn single-use devices ontwikkeld. Dr. Pieter Jan de Jonge (Erasmus MC) en dr. Rogier Voermans (Amsterdam UMC) benoemen meerdere voor- en tegenargumenten, waaronder extra afval en huidige hogere kosten enerzijds en geen infectie-overdracht anderzijds.
Hoewel momenteel goede reinigingstechnieken van endoscopen beschikbaar zijn, blijft er een risico op overdracht van infecties, met name bij gebruik van duodenoscopen. Zo zijn er uitbraken van duodenoscoop-gerelateerde infecties van pathogene micro-organismen gerapporteerd, waaronder Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa en meer recentelijk carbapenem-resistente Enterobacteriaceae. Hierbij kunnen bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) betrokken zijn.1 “In Amsterdam hebben we nog nooit wat gekweekt”, laat Voermans weten. “Wij wel”, geeft De Jonge aan, “maar we hebben een onderzoekslijn daarnaar lopen, dus we analyseren heel intensief alle scopen. Van belang is of het gaat om klinisch relevante infecties. Die zijn er zeker geweest, maar de aantallen daarvan zijn onduidelijk. De single-use devices hebben een lagere kans op een besmetting.”
Infectieoverdracht
In een Nederlandse studie was een deel van de reusable duodenoscopen ondanks de reiniging besmet met micro-organisme(n). De aanwezigheid van gastro-intestinale of orale micro-organismen werd gedetecteerd in 15% van de gebruiksklare duodenoscopen.2 Door deze en andere bevindingen over duodenoscoop-gerelateerde besmettingen zijn er zorgen over de huidige reusable duodenoscopen. Dat is de belangrijkste reden dat single-use duodenoscopen zijn ontwikkeld, zo geven beiden aan.
Het risico op overdracht van risicovolle infecties door een besmet device kan worden verminderd door de endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) uit te voeren met een single-use duodenoscoop. Dit zal volgens de auteurs van het geraadpleegde overzichtsartikel1 ten goede komen aan de patiëntenzorg.
Overigens is niet duidelijk of de infectie is overgedragen via de scoop of door een andere oorzaak. De vraag is dan ook of het infectierisico helemaal verdwijnt met alleen het disposable maken van de duodenoscoop. “Je zit namelijk met andere mogelijke besmettingsbronnen, zoals waterflessen, doppen, handen van de betrokken zorgverleners”, beargumenteert Voermans. “Van de wondinfecties op de OK worden de meeste door het personeel veroorzaakt. We weten dat je die devices niet helemaal goed schoon krijgt. De vraag blijft hoe klinisch relevant dat is. Belangrijker: hoeveel klinisch relevante infecties voorkom je door voor iedere patiënt een single-use scoop te gebruiken?”
De Jonge denkt dat door het gebruik van single-use devices het infectierisico significant lager wordt, maar nooit nul zal zijn. “De totale hygiëne is van belang, dus het is niet alleen een kwestie van een andere scoop pakken.”
Bijdragende factoren
Het lumen van het maagdarmkanaal vormt zoals bekend een reservoir voor micro-organismen, die tijdens endoscopische procedures verplaatst kunnen worden. Deze translocatie kan toenemen door patiëntspecifieke kenmerken, zoals comorbiditeit, bijvoorbeeld diabetes of gebruik van immunosuppressie na een transplantatie, en het onderliggende ziekteproces, zoals een galwegobstructie (bijv. door een cholangiocarcinoom). “Met hen ben je heel voorzichtig”, benoemt De Jonge, “dus bij die patiënten zou je een single-use duodenoscoop kunnen gebruiken.”
Ook externe factoren, waaronder een slechte naleving van de protocollen voor infectiepreventie tijdens een handmatige reiniging en geautomatiseerde desinfectie, kunnen bijdragen aan de infectieoverdracht. Duodenoscopen zijn complexe instrumenten, die lastig schoongemaakt kunnen worden.
Diverse overwegingen
De haalbaarheid van een wijdverbreide toepassing van single-use duodenoscopen is onder andere afhankelijk van twee belangrijke factoren. Ten eerste, aangezien een ERCP een risicovolle en technisch uitdagende procedure is, moet de functionaliteit van het device overeenkomen met die van de reusable duodenoscopen. “We merken dat de single-use duodenoscoop wat makkelijker voor de papil ligt en dat je makkelijker devices kunt opvoeren”, vertelt De Jonge. “Onze ervaring, en dat komt ook uit de studies naar voren, is dat je ook de complexe procedures hiermee kunt uitvoeren. Ik denk dat er technisch weinig verschil is tussen de reusable en single-use scopen. Dat is best indrukwekkend voor een apparaat dat je vrij makkelijk weggooit.” “Bij mijn weten zijn alle studies naar de single-use duodenoscopen gesponsord door de fabrikant”, voegt Voermans toe. “Er is geen onafhankelijk onderzoek naar de vraag of de functionaliteit hetzelfde is. Een kleine toename van bijvoorbeeld 0,5% post-ERCP pancreatitis, de belangrijkste complicatie van een ERCP, zou alle potentieel infectiologische voordelen tenietdoen.”
Als de functionaliteit bewezen vergelijkbaar is, dan is dankzij de flexibiliteit van het productieproces een potentieel voordeel van de single-use duodenoscopen om een scoop op maat te vervaardigen, bijvoorbeeld afgestemd op specifieke handmaten en wensen van de endoscopist. Een ander argument, waarvan de heren betwijfelen of dat meegewogen moet worden, is de voorkeur van de patiënt. “Als je aan de patiënt vraagt welke scoop ze willen krijgen, na voorlichting van risico op contaminatie van gebruiksklare duodenoscopen (15%), dan kiezen ze allemaal voor een single-use device”, laat De Jonge weten. Voermans vindt dat gezien de manier van vragen een open deur. “De meesten zullen kiezen voor een nieuwe scoop, met uitzondering van een paar mensen die duurzaamheid hoog in het vaandel hebben. Het patiëntenperspectief is over het algemeen van belang, maar zeker aangezien de klinische relevantie van de contaminatie nog onbekend is, moet het maatschappelijk belang, zoals kosten en duurzaamheid in deze setting, meegewogen worden.”
Kosten en duurzaamheid
Het gebruik van single-use duodenoscopen moet financieel haalbaar zijn en niet leiden tot hoge zorgkosten. Daarbij is het belangrijk om niet alleen te kijken naar de kosten van het device zelf, maar ook naar de vergoeding en de bijbehorende kosten, bijvoorbeeld de besparingen door het ontbreken van de noodzakelijke reiniging. De reinigingskosten worden echter vaak onderschat. De besparingen hiervan kunnen een deel van de kosten van de single-use duodenoscoop compenseren. De Jonge denkt dat de kosten zich uiteindelijk zullen uitmiddelen.
Een argument dat Voermans miste in het artikel, is de huidige noodzaak om duurzamer te zijn en minder afval en CO2-uitstoot te produceren. “De gezondheidszorg is wereldwijd verantwoordelijk voor 4,4% van de uitstoot van broeikasgassen, gebruik en productie van medische devices zijn een belangrijk onderdeel hiervan. Een endoscopische procedure levert 2 kg afval op en het gebruik van de single-use devices zou een 40% toename van afval betekenen per procedure.”3 De Jonge brengt hier tegenin dat sommige single-use duodenoscopen technisch recyclebaar zijn. “Met de huidige regelgeving is het echter niet toegestaan om die te gaan bewerken. Dat is nu nog wel een argument, maar op termijn verwacht ik niet meer. De materialen en chemicaliën, die gebruikt worden voor het schoonmaken van de reusable duodenoscopen, geven ook CO2-uitstoot en andere afvalproducten. Ook de kosten daarvan moeten meegewogen worden.”
Mogelijke indicaties
Er zijn meerdere mogelijke indicaties voor het gebruik van single-use duodenoscopen. Ten eerste in geval van een hoog risico op een infectie of overdracht daarvan, zoals het geval is bij immuungecompromitteerde patiënten of bij bekende dragers van BRMO. De twee MDL-artsen zijn het eens dat er voor geselecteerde groepen zeker een indicatie is voor het gebruik van single-use duodenoscopen. “Maar die groepen zijn wel klein”, benadrukt Voermans. “Het gros van de patiënten bij wie een ERCP wordt uitgevoerd, valt niet in deze risicogroepen.”
Ook spoedeisende procedures die buiten de endoscopie-afdeling, bijvoorbeeld op de operatiekamer, spoedeisende hulp of intensive care, uitgevoerd moeten worden, zijn makkelijker uit te voeren met een single-use device vanwege de mobiliteit en ontbrekende noodzaak om de scoop te moeten reinigen. Single-use duodenoscopen kunnen ook nuttig zijn in het geval dat reusable devices niet beschikbaar zijn vanwege reparaties.
Ten slotte kan het gebruik van single-use duodenoscopen nuttig zijn in kleine volumecentra die niet willen investeren in grote kapitaalgoederen, maar wel over de vereiste technische expertise beschikken om ERCP’s uit te voeren. “In een perifeer ziekenhuis met laag complexe, kortdurende ERCP-procedures is het gebruik van single-use devices waarschijnlijk niet rendabel”, verwacht De Jonge. “Tenzij je weinig ERCP’s doet en je veel kosten voor CSA-ondersteuning hebt. Dan is het mogelijk wel kostenefficiënt. In onze academische setting, waarin we bijvoorbeeld veel patiënten met een levertransplantatie zien die immuungecompromitteerd zijn en we een toenemend aantal BRMO-patiënten onder behandeling hebben, zou het gebruik van single-use devices zeker nuttig kunnen zijn.”
Bronnen:
- Peter S, Bang JY, Varadarajulu S. Single-use duodenoscopes: where are we and where are we going? Curr Opin Gastroenterol. 2021;37:416-20.
- Rauwers AW, Voor In ’t Holt AF, Buijs JG, et al. High prevalence rate of digestive tract bacteria in duodenoscopes: a nationwide study. Gut. 2018;67:1637-45.
- Namburar S, von Renteln D, Damianos J, et al. Estimating the environmental impact of disposable endoscopic equipment and endoscopes. Gut. 2021:gutjnl-2021-324729.