Voor de diagnosestelling van reuscelarteriitis (RCA) is echografie het biopt van de arteria temporalis in toenemende mate aan het vervangen. Een methode die vraagt om gerichte expertise. Reumatologen Celina Alves en Cees Haagsma van Ziekenhuisgroep Twente, een van de expertisecentra op dit gebied, geven toelichting.
In het verleden was het nemen van een biopt van de arteria temporalis de gangbare methode voor de diagnostiek van RCA. “Je kunt echter niet stellen dat het de ‘gouden standaard’ is”, zegt Haagsma, “want de sensitiviteit ervan is tamelijk beperkt. De ontstekingsreactie van RCA is niet op alle plekken in het bloedvat gelijkmatig aanwezig, en de ontsteking kan zich ook in andere vaten dan in de arteria temporalis voordoen. De specificiteit van de test kan geen 100% zijn, doordat sprake is van interobservervariatie tussen pathologen. Ook kunnen niet alle vaten gebiopteerd worden die mogelijk aangedaan zijn.” Begrijpelijk dus dat naar alternatieven werd gezocht voor de diagnosestelling. De Duitse reumatoloog Wolfgang Schmidt was een voortrekker van de echografie bij RCA. “Hij publiceerde al eind vorige eeuw over zijn bevindingen op dit gebied”, vertelt Haagsma. “Maar hij gebruikte daarbij echoapparatuur die we nu als achterhaald beschouwen. De techniek was nog onvoldoende ver gevorderd om voldoende details te geven. Het beeld was moeilijk te interpreteren.”
Onderzoek
De ontwikkelingen stonden niet stil. Haagsma ontwikkelde al een kleine 10 jaar geleden interesse in de mogelijkheden voor toepassing van echografie bij RCA. “Ik vroeg mij af of er alternatieven voor het biopt waren”, vertelt hij. “Daarom heb ik ervaring opgedaan met redelijk bescheiden echoapparatuur. En ik nam deel aan een cursus die op dit gebied in Oxford werd gegeven, want naast Duitsland was ook in Engeland interesse en ervaring ontstaan in de toepassing van echografie bij RCA. Inmiddels is veel betere echoapparatuur op de markt gekomen voor het in beeld brengen van de bloedvatwand. Daarmee kunnen we veel meer details zien en dat heeft ervoor gezorgd dat echografie echt een volwaardig alternatief is geworden voor het biopt om de diagnose RCA te kunnen stellen.” Het werd bekend dat de vakgroep reumatologie zich toelegde op het onderwerp, wat leidde tot verwijzing van meer patiënten. “Inmiddels hebben we hier in huis de beschikking over 5 echografisten”, vertelt Alves. “Dit betekent dat we deze diagnostische dienst 24/7 kunnen aanbieden. Dat is ook nodig, want een van de meest gevreesde complicaties van RCA op de korte termijn is blindheid door verstopping van de bloedvaten. Snelle diagnostiek is dus heel belangrijk.”
Concentratie van zorg
De recente richtlijn RCA bevat een passage over de organisatie van de zorg voor patiënten met deze ziekte. “Die passage houdt verband met de noodzaak tot snelle diagnostiek”, zegt Alves. “Omdat RCA een zeldzame ziekte is, brengt die noodzaak tot snelle diagnostiek ook de noodzaak tot concentratie van deze zorg met zich mee. Wij hebben hiervoor een zorgpad ontwikkeld waarin we elke dag een tijdslot hebben waarin we de echografie kunnen doen, bloed kunnen prikken en zo nodig aanvullend onderzoek kunnen doen met PET-CT of MRI – meestal binnen 5 dagen – om de diagnosestelling zo snel mogelijk te kunnen realiseren. De MRI, PET-CT en het biopt zijn meestal niet binnen enkele dagen mogelijk. Slechts een beperkt aantal centra bieden deze zorg, zoals wij bieden in onze Fasttrack-kliniek.” De echoapparatuur moet van voldoende kwaliteit zijn om tot een goede diagnosestelling te kunnen komen. “Daar hangt uiteraard een prijskaartje aan; dat had ons ziekenhuis ervoor over”, zegt Haagsma. “Daarnaast is de 24/7 beschikbaarheid die we al noemden essentieel. En natuurlijk de expertise om het onderzoek te verrichten. De kwaliteitscyclus moet op orde zijn en moet ook worden onderhouden.” Ook tijd is een factor, vult Alves aan. “Voor een nieuwe patiënt vergt de procedure tot wel anderhalf uur. Daarvoor hebben we ruimte gecreëerd in het zorgpad. Maar omdat de ziekte zo zeldzaam is, wordt die niet iedere dag benut. Daarom wordt de agenda de dag ervoor gevuld met andere afspraken als die ruimte er is. Er komt dus ook wel enige logistiek bij kijken.”
Expertise versterken
De concentratie in een beperkt aantal centra is een goede zaak, stelt Haagsma. “Het zorgt ervoor dat consequent wordt gewerkt en geeft een ‘feedback loop’ die de expertise verder versterkt. Het helpt ook om zeldzame uitingsvormen van deze op zichzelf zoals gezegd al zeldzame ziekte beter te leren herkennen. Van oudsher zien we als reumatologen PMR, en beheersen we echografie van het bewegingsapparaat. Door de associatie van PMR met RCA is de diagnostiek en echografie van de bloedvaten dus bij ons terechtgekomen.” Die snelle diagnosestelling voorkomt dat de patiënt op de verkeerde gronden met prednison wordt behandeld of juist niet, stelt Haagsma. “Toepassing van corticosteroïden voorafgaand aan verdere diagnostiek geeft onzekerheid over de vraag of wel of niet sprake is van RCA. Corticosteroïden kunnen afwijkingen ‘wegpoetsen’ met vals negatief verder onderzoek tot gevolg. Maar het kan ook zo zijn dat er geen afwijkingen zijn maar dat hierover achteraf onzekerheid bestaat. Dan wordt dus ten onrechte toch maar doorgegaan met corticosteroïden. Dit is dus een extra argument voor snelle diagnostiek. En echografie is de enige modaliteit die nu als zodanig toepasbaar is.”
Toch nog rol voor biopt
Toepassing van echografie voor de diagnosestelling van RCA betekent overigens niet dat het nemen van een biopt van de arteria temporalis in alle gevallen achterwege kan worden gelaten. Haagsma legt uit: “Heeft de patiënt een hoge verdenking op RCA en toont de echografie bijpassende afwijkingen aan, dan is de diagnose zeker. Maar niet altijd is sprake van het klassieke beeld. De specificiteit en sensitiviteit van de echografie ligt tussen de 80 en 95%. Er zit dus nog altijd een mate van onzekerheid in. De onzekerheidsmarges worden kleiner als je er meer ervaring mee opbouwt, dus dan heb je minder vaak aanvullend diagnostisch onderzoek nodig, maar toch in sommige gevallen nog steeds wel.” Alves vult aan: “Bij craniële RCA is een echografie van de bloedvaten de eerste test wanneer er voldoende ervaring en expertise is. Maar bij een hoge verdenking en een onovertuigende echo neem je een biopt als tweede onderzoek. En wanneer RCA zich uit met een beeld wat vooral past bij betrokkenheid van de grote vaten, dan doe je in principe een PET-CT-scan.”
Jaarlijkse cursus
Haagsma was vanaf 2008 tot voor kort voorzitter van de werkgroep IRON (Imaging RheumatOlogy in the Netherlands) van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie. “Het doel is onder de vlag van die werkgroep beeldvorming en dus ook echografie-initiatieven binnen de reumatologie te stimuleren”, vertelt hij. “Sinds 2018 verzorgen we een jaarlijkse cursus over echografische diagnostiek bij RCA vanuit de Ziekenhuisgroep Twente, onder de vlag van IRON, in samenwerking met het Vasculitis Expertise Centrum van het UMC Groningen. We bieden die cursus aan voor zowel beginners als gevorderden. We zijn hiermee gestart voor reumatologen, maar laten sinds vorig jaar ook laboranten toe. Er neemt ook wel eens een enkele internist aan deel.” De kennis die in deze cursus wordt aangeboden, is niet alleen bedoeld om zelf de diagnostiek te kunnen verrichten met echografie. “Hij is ook bedoeld om reumatologen de techniek te leren begrijpen en interpreteren”, vertelt Haagsma. “Je moet weten hoe het werkt om de uitslag goed te kunnen beoordelen en daar gezond kritisch op te kunnen zijn.”