Mark de Boer wil als hoogleraar infectieziekten, in het bijzonder antimicrobiële resistentie en antibioticabeleid, onderzoeken hoe de moderne geneeskunde moet anticiperen op de wereldwijd toenemende antibioticaresistentie. De onderzoeksrichting hiervoor lichtte hij recent toe met zijn inaugurale rede Antibioticaresistentie en de zoektocht naar de grenzen tussen over- en onderbehandeling met antibiotica.
Al vele jaren wordt gewaarschuwd voor de problematiek van antibioticaresistentie. Toch is nog steeds sprake van een toename in het gebruik van belangrijke groepen antibiotica, constateert De Boer. In zijn oratie bespreekt hij 2 routes om de bestaande situatie aan te pakken. De eerste is een gezondheidssysteem overstijgende aanpak, de tweede heeft betrekking op de rol in de kliniek van medici en wetenschappers.
Om met het eerste te beginnen: De Boer verwijst hierbij naar het ‘One Health’-concept van de World Health Organisation, dat een denkraam biedt voor die gezondheidssysteem overstijgende aanpak. Wordt daar in de praktijk mondiaal invulling aan gegeven? “Het enige eerlijke antwoord is ja en nee”, zegt De Boer. “De eerste stap erin is het ontwikkelen van een conceptplan voor de implementatie van die aanpak. Zaak is dat hierbij sectoren aan elkaar worden verbonden, denk bijvoorbeeld aan landbouw, industrie en zorg. In Europese landen zie je wel dat hieraan met onderzoeksprogramma’s met bijpassende subsidies invulling wordt gegeven. Maar ik vermoed dat dit beter zou kunnen en er zijn ook veel landen waarin dit nog niet of onvoldoende concreet gebeurt. Werken aan goed watermanagement en rioleringssystemen bijvoorbeeld, is een belangrijke stap op de goede weg. Maar juist in landen waar dit het hardst nodig is, ontbreekt het vaak nog aan een basale aanpak hiervoor. Zaken als politiek, oorlog of armoede kunnen hier grote invloed op hebben.”
Meevliegen
Een aanpak per land kan nooit tot een optimaal resultaat leiden, omdat zowel bacteriën als antibioticaresistentie zich niet aan grenzen houden. “We reizen veel”, zegt De Boer, “en we zien voorbeelden van het feit dat antibioticaresistentiemechanismen zich per vliegtuig verplaatsen. We zagen dit enkele jaren geleden duidelijk aan de verspreiding van een toename van een bepaald antibioticaresistentiemechanisme, NDM-1, dat zich verspreidde vanuit India. Dat hing duidelijk samen met vliegbewegingen, en reisgedrag van mensen.”
De Verenigde Naties heeft 17 ‘sustainable development goals’ benoemd, als onderdeel van de agenda 2030 voor duurzame ontwikkeling. “Die kunnen waardevol zijn als daarin de samenhang tussen verschillende doelen de ruimte krijgt”, zegt De Boer. “Dat is niet altijd vanzelfsprekend. Intensieve veeteelt bijvoorbeeld, kan een rol spelen in het bestrijden van honger. Maar bij die veeteelt is antibioticagebruik op grote schaal nodig en dat heeft weer een nadelige invloed op de problematiek van antibioticaresistentie.”
Erkende expertise
Dan de rol van medici en wetenschappers. De Boer beschrijft in zijn oratie dat de antibiotica juist gekozen kan zijn maar toch niet het gewenste resultaat oplevert, omdat een aanvullende behandeling nodig is zoals drainage of een operatie, of omdat andere ziekteprocessen gaande zijn die het beloop van de infectieziekte beïnvloeden. Hij stelde: ‘Het is bij uitstek het werkveld van de internist-infectioloog om mede aan de hand van allerlei patiëntspecifieke factoren te bepalen of het beloop van het ziektebeeld past bij wat men van een behandeling met antibiotica mag verwachten, en of één van de bovengenoemde situaties daadwerkelijk gaande is, zodat hierop adequaat actie kan worden ondernomen’.
In antwoord op de vraag of dit door de andere disciplines die bij de patiëntbehandeling betrokken zijn voldoende wordt gezien, zegt De Boer: “Het is – door de toenemende antimicrobiële resistentie en de mate waarin zich complexe infecties voordoen – echt wel duidelijk geworden dat infectiologie een vak op zich is. Het klassieke beeld van de chirurg die zegt ‘Infectie kunnen we altijd zelf wel af met antibiotica’, dat past niet meer. Zeker de laatste 10 jaar wordt echt wel erkend dat het zaak is de arts-microbioloog en internist-infectioloog te betrekken. Maar niet in die zin dat die het dan wel even overnemen natuurlijk. De expertise van de behandelaar blijft net zo belangrijk. Gelukkig zien we dat in steeds meer ziekenhuizen standaard eens per week multidisciplinaire overleggen worden gehouden om infectieuze complicaties te bespreken. Endocarditis met de cardioloog bijvoorbeeld, of infectie van een prothese met de orthopeed of plastisch chirurg. Dat je elkaar daar spreekt, leidt ook tot betere samenwerking buiten die overleggen.”
Onderzoekslijnen
Er zijn steeds meer aanwijzingen dat antibioticatolerantie op verschillende wijzen bijdraagt aan de ontwikkeling van antimicrobiële resistentie. Nieuw onderzoek is nodig om dit fenomeen ook in de praktijk beter herkenbaar te maken, stelt De Boer. “Een complex onderwerp”, zegt hij. “Maar de kern is duidelijk: als bacteriën minder snel doodgaan door antibiotica, dan ligt voor de hand dat bacteriën overblijven op het moment dat de antibiotica is uitgewerkt. Er zijn aanwijzingen dat dit problematisch is en dat ligt ook voor de hand, maar we willen dit beter begrijpen en we willen weten of we het klinisch kunnen meten. Dat gebeurt nu niet. Je zou kunnen beginnen bij infecties die steeds terugkeren bij patiënten. Het uitgangspunt is nu korter met antibiotica te behandelen, maar misschien zou de uitkomst van zulk onderzoek wel kunnen zijn dat je dit in bepaalde gevallen juist beter langer kunt doen. Kortom: meer patiëntspecifiek.” Voor De Boer is dit een van de aandachtsgebieden in zijn onderzoek. Een ander onderzoeksveld heeft betrekking op biofilm-geassocieerde infecties. Hij legt uit: “Het probleem hierbij is dat dit bijna niet op te lossen is zonder al in de vroege fase van de infectie alle geïnfecteerde weefsels rondom de prothese te verwijderen, in combinatie met een lange antibioticakuur. Dit is succesvol in 75 tot 85% van de gevallen, wat betekent dat in andere gevallen nog meer ingrijpende behandeling vereist is. We willen dus weten of we met een meer gerichte medicamenteuze behandeling en een minder radicale operatie ook het gewenste effect kunnen bereiken.”
Kansen benutten
Een bijzondere uitspraak uit De Boers oratie is: ‘De kansen om het antibioticabeleid te verbeteren doen zich al voor direct onder onze neus’. “Ik bedoelde het een beetje provocerend”, bedoelt hij. “Ik wilde duidelijk maken dat er nog te weinig gebeurt, maar ook dat dit een vakgebied is dat legio kansen biedt. Maar ik bedoel ook: als we een paar dingen goed onderzoeken, kunnen we de daarmee opgebouwde kennis gebruiken voor het vervolg. Zo doe ik het ook in mijn eigen onderzoek.”
Waarom is het zo dat de kansen die ‘onder onze neus’ liggen nog onvoldoende worden benut? “De arts leert op een bepaalde manier de moderne geneeskunde te bedrijven en daarin speelt antibiotica een grote rol”, zegt De Boer. “Dat is al heel lang zo en dat kunnen en willen we niet meer stoppen, maar wel verbeteren en hierdoor de ontwikkeling van antimicrobiële resistentie vertragen. Op een gegeven moment gaan we – als je het per antibioticum bekijkt – de strijd tegen antimicrobiële resistentieontwikkeling natuurlijk toch verliezen. Daarom is het nodig dat we goed kijken naar hoe we antimicrobiële therapie nu daadwerkelijk in de praktijk toepassen. Voor onderzoek is het noodzakelijk dat we patiëntgegevens gebruiken. Het is frustrerend dat de wetgeving AVG (en de uitleg daarvan) dit bijna onmogelijk maken. Beschikbaarheid en uitwisselbaarheid van medische gegevens tussen instellingen en de toegankelijkheid ervan voor klinisch onderzoekers zijn essentieel.”