Voor mensen met diafragmaparalyse zijn er twee behandelopties: non-invasieve beademing (NIV) in de thuissituatie of een (laparoscopische) diafragmaplicatie. Prof. dr. Peter Wijkstra (longarts, UMCG) en dr. Pim Welvaart (chirurg, Middenrifcentrum) willen onderzoeken welke behandeling, NIV of een laparoscopische diafragmaplicatie, op termijn de beste resultaten geeft voor de individuele patiënt. Dit kunnen zij alleen doen als patiënten bereid zijn zich te laten randomiseren tussen de twee behandelopties. Om deze bereidheid te toetsen, hebben zij een pilotstudie opgezet.
Een diafragmaparalyse is een ernstige aandoening die wordt veroorzaakt doordat de nervus phrenicus geen impulsen meer geeft aan het diafragma. Hierdoor ontstaat hoogstand van het diafragma. Mensen met een diafragmaparalyse zijn vaak ernstig benauwd. Zij kunnen bijvoorbeeld niet in één keer een trap oplopen, niet wandelen en praten tegelijk en niet bukken om hun schoenveters te strikken. Daarnaast is hun slaap vaak verstoord omdat het diafragma een belangrijke rol speelt bij de ademhaling tijdens de slaap. Dit alles leidt tot een extreem lage kwaliteit van leven, met grote gevolgen voor het werk en sociale activiteiten.
Operatie
In het verleden waren mensen met een diafragmaparalyse aangewezen op een operatie door middel van een thoracotomie. Deze zware ingreep is echter niet voor alle patiënten haalbaar. Welvaart: “Bij deze operatie wordt de borstkas geopend en bestaat het risico dat mensen moeten worden opgenomen op de intensive care. Ook geeft de operatie niet altijd voldoende resultaat en kunnen mensen een chronisch pijnsyndroom ontwikkelen. Veel mensen die in een minder goede lichamelijke conditie zijn, krijgen dan ook van hun arts het advies met hun aandoening te leren leven.”
Welvaart ontwikkelde een nieuwe operatietechniek, waarbij hij het diafragma niet opereert via open thoraxchirurgie maar laparoscopisch via de buikholte. Welvaart: “Deze techniek is minder ingrijpend, geeft minder pijnklachten en leidt sneller tot herstel. De meeste patiënten kunnen de dag na de operatie alweer naar huis. Daarnaast kent de techniek nauwelijks contra-indicaties. Zo spelen leeftijd of obesitas geen rol.” Welvaart voerde de eerste operatie uit in 2009. De afgelopen jaren opereert hij jaarlijks zo’n 80 tot 120 patiënten met de laparoscopische techniek. “Mensen worden vanuit het hele land, en zelfs vanuit het buitenland, naar mij verwezen. Voorheen zag ik de patiënten in mijn functie als chirurg in het Meander Medisch Centrum. Vanwege de grote toestroom en daardoor oplopende wachtlijst ben ik in april 2022 gestart met een speciaal Middenrifcentrum dat zich volledig toelegt op deze problematiek. Door samenwerkingsovereenkomsten met ziekenhuizen te sluiten, kunnen we periodiek patiënten ter plaatse behandelen. De wachtlijsten zijn hierdoor aanzienlijk korter geworden.”
Beademing
Een andere manier om mensen met een diafragmaparalyse te behandelen, is niet-invasieve beademing (NIV) in de thuissituatie. Dit vindt plaats onder begeleiding van een centrum voor thuisbeademing (CTB), waarvan er 4 zijn in Nederland: in Groningen, Rotterdam, Utrecht en Maastricht. Wijkstra: “De techniek van thuisbeademing bestaat al sinds de jaren ’60 van de vorige eeuw en wordt in heel Nederland bij ongeveer 4.000 patiënten toegepast. De meeste patiënten hebben neuromusculaire problemen, waaronder Amyotrofische Laterale Sclerose (ALS). Maar we zien ook mensen met slaapapneu die niet met Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) behandeld kunnen worden en COPD-patiënten. Het aantal mensen met diafragmaparalyse dat thuisbeademing ontvangt is relatief klein. In Groningen behandelen we ongeveer 5 tot 10 patiënten per jaar. In heel Nederland zijn dat er ongeveer 40.”
Objectieve vergelijking
Welke behandeling op de lange termijn de beste (klinische) resultaten geeft en het beste aansluit bij de wensen van de individuele patiënt is nog niet bekend. Welvaart: “Na een laparoscopische diafragmaplicatie verbetert de kwaliteit van leven aanzienlijk bij de meerderheid van de patiënten. Sommige patiënten zijn na de ingreep zelfs volledig klachtenvrij. Maar zij moeten daarvoor wel de operatie ondergaan. En nadien gelden een aantal leefregeladviezen om de kans op recidief hoogstand te voorkomen. Het belangrijkste is dat mensen plotselinge grote drukverhogingen op het diafragma vermijden. Zo adviseren we dat zij nooit meer zwaar tillen, hard persen of in het water springen.” “Thuisbeademing neemt de klachten veroorzaakt door het hoogstaande middenrif niet weg, maar zorgt er wel voor dat mensen ’s nachts beter slapen en daardoor overdag beter functioneren”, aldus Wijkstra. “Mensen moeten hierbij wel elke nacht met een beademingsmasker op slapen.”
Patiënten worden nu vaak voor een specifieke behandeling verwezen op basis van de voorkeur van hun behandelaar. Er bestaat nog geen objectief vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit, complicaties, bijwerkingen en kosten op lange termijn van beide behandelingen. Dit willen Welvaart en Wijkstra graag onderzoeken in een gerandomiseerde studie. Wijkstra: “Uiteindelijk willen we iedere patiënt zo goed mogelijk adviseren over zijn of haar opties om de kwaliteit van leven te verbeteren én over de mogelijke bijwerkingen en complicaties van de verschillende behandelingen.”
Pilotstudie
Voordat zo’n vergelijkende studie kan starten, willen Welvaart en Wijkstra eerst weten of patiënten wel bereid zijn zich te laten randomiseren naar één van de twee behandelingen. Dit onderzoeken zij in de PARASOL-studie, gesubsidieerd door ZonMw. In deze pilot willen zij 20 patiënten met diafragmaparalyse randomiseren naar een laparoscopische diafragmaplicatie (n = 10) of NIV (n = 10) en hen gedurende 6 maanden opvolgen. Op baseline en na 6 maanden verrichten zij spirometrie, fietsergometrie, polysomnografie en een looptest en vullen de patiënten vragenlijsten in over hun kwaliteit van leven en luchtwegklachten. Deze data geven alvast een beeld over de uitkomstmaten die geschikt zijn voor de vervolgstudie.
Om patiënten voor de studie te selecteren, spreken Welvaart en Wijkstra de komende tijd alle patiënten die naar één van beiden worden verwezen gezamenlijk. Zij leggen hen uit dat er twee effectieve behandelopties zijn, waarvan nog niet bekend is welke het beste is voor de individuele patiënt. Vervolgens vragen zij de mensen of zij bereid zijn zich te laten randomiseren voor de PARASOL-studie.
Welvaart: “Tot nu toe hebben wij 14 patiënten samen gezien, waarvan er 9 voldeden aan de inclusiecriteria van de studie. Hiervan wilden er 3 alleen de plicatie en geen NIV, 2 wilden ook plicatie maar hebben eerst NIV gekregen, 1 wilde alleen NIV en de overige 3 hebben nog geen beslissing genomen.” Wijkstra: “Een uitslag van de studie kan natuurlijk ook zijn dat mensen niet gerandomiseerd willen worden omdat zij al van tevoren een keuze hebben gemaakt, maar ook dat is goed om te weten.”
Boodschap meegeven
Wat willen Welvaart en Wijkstra de longartsen in Nederland meegeven over de behandelingen? Wijkstra: “Allereerst is het belangrijk dat zij weten dat er verschillende behandelopties bestaan voor patiënten met diafragmaparalyse. Op dit moment is nog onvoldoende bekend welke optie het beste is voor de individuele patiënt. Daarom nodigen we onze collega’s van harte uit om patiënten naar ons door te verwijzen. Als de patiënten dat willen, kunnen zij dan participeren in het onderzoek.”
Patiënten verwijzen voor de PARASOL-studie
Wilt u een patiënt verwijzen voor deelname aan de PARASOL-studie? Stuur een verwijsbrief naar welvaart@middenrifcentrum.nl of p.j.wijkstra@umcg.nl.
De inclusiecriteria voor de studie zijn:
- De patiënt is ouder dan 18 jaar en heeft een diagnose van unilaterale of bilaterale diafragmaparalyse, veroorzaakt door uitval van de nervus phrenicus.
- Unilaterale of bilaterale diafragmaparalyse is gedefinieerd als:
klachten van dyspneu of orthopneu in combinatie met een daling in de vitale capaciteit van meer dan 15% als de patiënt verandert van een zittende naar een liggende positie en een positieve sniff test (verminderde of paradoxale beweeglijkheid van het middenrif) tijdens fluoroscopie of echografie.
De exclusiecriteria zijn:
- Diafragmaparalyse als gevolg van een systemische neurologische of neuromusculaire aandoening zoals Amyotrofe Laterale Sclerose (ALS).
- Hypercapnie overdag (PaCo2 > 6,0 kPa).
- Chirurgie of radiotherapie van de long.
- De patiënt is niet in staat een operatie te ondergaan.
Meer informatie over de twee behandelingen is terug te vinden op de volgende websites:
www.middenrifcentrum.nl/ en https://www.umcg.nl/-/afdeling/centrum-voor-thuisbeademing.
Deelnemende onderzoekers
Aan de PARASOL-studie werken mee:
- Prof. dr. P.J. (Peter) Wijkstra, longarts, UMCG
- Dr. W.N. (Pim) Welvaart, longchirurg, chirurg oncoloog, Middenrifcentrum en Meander Medisch Centrum
- Dr. A. (Anda) Hazenberg, verpleegkundig specialist en wetenschappelijk onderzoeker, onderzoeksleider PARASOL-studie, UMCG
- Dr. B.G. (Bart) Boerrigter, longarts, Amsterdam UMC (locatie VUMc)
- Dr. J. (Jonne) Doorduin, technisch geneeskundige, Radboudumc
- Dr. M.L. (Marieke) Duiverman, longarts, UMCG
- Prof. dr. L.M. (Leo) Heunks, longarts intensivist, Erasmus MC
- Dr. K.M. (Karin) Vermeulen, onderzoeker Health Technology Assessment (HTA), epidemiologie, UMCG