Een 77-jarige vrouw uit Polen presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp (SEH) met klachten van dyspneu. De saturatie was 100%, maar er was sprake van een in- en expiratoire stridor.
Haar voorgeschiedenis vermeldt naast hypertensie (waarvoor zij amlodipine en enalapril gebruikt) en een laparoscopische cholecystecomie, anamnestisch een operatie aan het strottenhoofd 30 jaar terug waarna zij alleen nog vloeibaar voedsel nuttigt. Bij fiberoptische scopie door de KNO-arts wordt een zwelling gezien, waarschijnlijk ter hoogte van het cricoïd, waarna patiënte geïntubeerd wordt met een dunne tube. Een aanvullende CT van de hals toont een zeer gedilateerde oesofagus zonder duidelijke obstructie, maar met compressie van de trachea en hoofdbronchiën. Differentiaal-diagnostisch wordt gedacht aan een lang bestaande achalasie, oesofaguscarcinoom, maligniteit in de luchtwegen of een corpus alienum.
Bij gastroscopie wordt (ook na uitgebreid zuigen/hevelen) een enorm bezoar gezien en een zeer gedecompenseerde oesofagus. Na meerdere pogingen het bezoar uit te ruimen, lukt het om de oesofagus te passeren en worden botoxinjecties in de ‘lower esophageal sphincter’ (LES) toegediend. Er is eveneens een groot ulcus in de oesofagus, mogelijk door druk of maligniteit.
Met elke verwijdering van materiaal uit de slokdarm, lijkt de vernauwing van de trachea af te nemen op CT en kan een grotere beademingstube geplaatst worden. Na de laatste scopie waarbij botox geïnjecteerd is, lukt het om patiënte te detuberen. Zij volgt hierna een vloeibaar dieet gedurende vier weken.
Bij controle gastroscopie daarna, staat de LES mooi open staat en zijn er geen voedselresten meer aanwezig. Ook het ulcus is herstellende. Achteraf blijkt patiënte in Polen geen operatie te hebben gehad, maar ballondilataties van een achalasie.
Concluderend is er bij deze patiënte sprake van een lang bestaande achalasie, met een zeer gedecompenseerde oesofagus met een enorm bezoar, welke waarschijnlijk compressie op de trachea en hoofdbronchiën gaf en leidde tot respiratoire insufficiëntie. Behandeling met decompressie van de slokdarm, uitruimen van de bezoar en botoxinjecties in de LES had goed effect.
Commentaar Jacques Bergman
Toen deze casus op het maandagochtendrapport voorbijkwam, uitte ik – naar later bleek ten onrechte – mijn twijfels of de respiratoire insufficiëntie wel kon berusten op een te wijde slokdarm. Het dienstdoende team had echter hun huiswerk gedaan en presenteerde een aantal case reports van patiënten met acute dyspneu en respiratoire insufficiëntie ten gevolge van een gedecompenseerde slokdarm bij achalasie. Hierbij was steeds de compressie van de gedecompenseerde slokdarm op de trachea de enige verklaring. De behandeling varieerde van botoxinjecties, een Heller-myotomie tot acute oesofagusresecties. Weer iets geleerd dus, nu ook voor de lezer van deze Curious Endoscopy Corner.