Robotchirurgie heeft deze eeuw een grote vlucht genomen in de medische wereld. Inmiddels zijn er ongeveer 170 verschillende soorten robots voor medische toepassingen. Recent was in het UMC Utrecht een drukbezocht symposium over 25 jaar robotchirurgie. 2 van de sprekers, prof. dr. I.A.M.J. (Ivo) Broeders, chirurg in het Meander MC, regio Amersfoort en prof. dr. J.P. (Jelle) Ruurda, gastro-intestinaal en oncologisch chirurg in het UMC Utrecht, stonden internationaal aan de wieg van deze ontwikkeling. Zij blikken terug én vooruit op de toepassing van robots in de zorg.
De meeste toepassingen zijn binnen de oncologie, maar ook benigne gastro-intestinale chirurgie gebeurt al met robots. “In veel ziekenhuizen gebeurt soms al de helft van het aantal operaties aan bijvoorbeeld de lever, alvleesklier, endeldarm of slokdarm met een robot”, weet Ruurda.
De opmars van robotchirurgie begon 25 jaar geleden met de eerste operatie in het UMC Utrecht. Broeders deed die operatie, Ruurda was toen promovendus bij hem. “Ik was net een jaar chirurg en Jelle kwam net van de universiteit”, blikt Broeders terug. “Het startte met het project Operatiekamer van de Toekomst, gericht op innovatie in de chirurgie. Ik werd gebeld door hoogleraar Experimentele Cardiologie Kees Borst. Hij adviseerde mij om te gaan kijken bij 2 startups in Silicon Valley in de VS, die bezig waren met robotchirurgie. Ik kwam erg enthousiast terug, en het UMC Utrecht gaf de vrije hand om ermee te beginnen. We hebben een robot aangeschaft en ik mocht Jelle aanstellen als promovendus.”
Eerste wereldwijd
Destijds waren kijkoperaties in het beginstadium en was een robot voor chirurgen nog science fiction. Van de robot in Utrecht waren er wereldwijd nog maar zo’n 30. “In Nederland en zelfs Europa waren wij de eersten”, vervolgt Broeders. “We gingen aan de slag met galblaasoperaties in een varkensmodel. Ik zat zelf in de cockpit voor de bediening, Jelle was mijn partner aan de operatietafel. Zo hebben we de eerste jaren doorgebracht. Toen Jelle promoveerde, was hij zeer waarschijnlijk de eerste wereldwijd op dit gebied. We hebben elkaar opgeleid en ook een Europees trainingscentrum opgezet. Daar hebben we in de beginjaren zo’n 20 teams opgeleid.”
De galblaasoperaties werden uitgebreid naar andere gebieden, zoals maagkleppen en darmtumoren. In 2003 startte in het UMC Utrecht het programma voor robotchirurgie aan slokdarmtumoren, waarmee het centrum zijn tijd ver vooruit was. Ook andere medische centra schaften in de jaren erna een operatierobot aan. Die waren hoofdzakelijk voor gebruik binnen de gynaecologie en voor prostaatoperaties. “Er was in die jaren ook wel politiek getinte antipathie tegen robots. Dat heeft de toepassing ervan binnen de chirurgie vertraagd”, vertelt Broeders. “Jelle en ik nodigden geïnteresseerden uit om te komen kijken. En we adviseerden hen om alert te blijven op de ontwikkelingen en met de tijd mee te gaan in de behandeling van aandoeningen. De echte opmars van de robotchirurgie begon rond 2014.”
Minder fouten
Het proefschrift van Ruurda ging over de eerste toepassingen van robotchirurgie. Hij beschreef ook operaties bij varkens: “Onder andere stukken aorta vervangen en verbindingen aanleggen tussen galwegen en darmen. Ook vergeleken we robotchirurgie met kijkoperaties. Het bleek dat chirurgen minder vaak fouten maken en hun doel met minder bewegingen kunnen bereiken. Zelfs chirurgen die heel ervaren waren met kijkoperaties, deden het meteen al beter met de robot. Dat komt doordat een robot heel intuïtief werkt. En later is bewezen dat ook patiëntuitkomsten beter zijn, met onder andere kortere opnameduur, minder bloedverlies en minder complicaties. Dat geldt voor veel ingrepen, zoals aan de prostaat, blaas, endeldarm, slokdarm en maag. Ook de nauwkeurigheid van operaties is groter. Robotchirurgie is niet alleen beter tijdens de operatie, maar ook wat betreft uitkomsten op de langere termijn.”
Vierde arm
De huidige robots bestaan uit 4 armen, legt Broeders uit. “Aanvankelijk was er een arm voor de camera en voor je rechter- en linkerhand. De vierde arm is een stilstaande arm waarmee je jezelf kunt assisteren door te wisselen met de bewegende arm. De robot is dus niet alleen je rechter- en linkerhand, maar ook de camera en je assistent. Dat is belangrijk, omdat een menselijke assistent naast de operatietafel soms lange tijd de camera moet vasthouden met uitgestrekte arm. Dat is fysiek moeilijk vol te houden. Naar zulke ergonomische aspecten hebben we ook veel onderzoek gedaan. Kijkoperaties zijn fysiek behoorlijk belastend voor het operatieteam, met vaak een hernia aan nek of rug als gevolg. Met robotchirurgie wordt dat ondervangen. Dat is een groot pluspunt, ook om als chirurg te kunnen blijven werken en daardoor je ervaring langer te kunnen toepassen. Dat is een duurzaam aspect voor een ziekenhuis.”
Kosten
Zijn er, naast de vele voordelen van robotchirurgie, ook nadelen te noemen? Ruurda noemt wat dat betreft vooral de kosten: een operatie met een robot is duurder dan een normale kijkoperatie. Maar ‘duur’ is relatief. “Vergeleken met bijvoorbeeld immuuntherapie of behandelingen met CAR T-cellen vallen de kosten erg mee. Robotchirurgie kost ongeveer 2.000 euro extra per patiënt, inclusief aanschaf, afschrijving en materialen. Een ander punt is duurzaamheid: je gebruikt iets meer energie en disposables. Op dat gebied kunnen we wellicht nog een verbeterslag maken. Tegelijk moet je toepassing van robots in het grote geheel bekijken. Er zijn ook besparingen, zoals kortere opnameduur en minder nazorg vanwege complicaties. Zo hebben patiënten na een robotoperatie aan de darmen minder vaak een stoma.”
Broeders noemt een punt dat ook in de trainingen veel aandacht krijgt: de chirurg heeft geen direct contact met weefsel en voelt daardoor niets. Terwijl een robot heel sterk is. “Voor opleiders is het spannend als assistenten bijvoorbeeld een galblaasoperatie doen. Want ze voelen niet hoe hard ze aan de galblaas trekken. We vertellen hun daarom continu om rustig te werken en goed te kijken hoe het weefsel reageert. Overigens komen er robots aan waarmee je wel weerstand kunt voelen.”
Afstemmen
Ook de techniek rond robotchirurgie heeft zich verder ontwikkeld. Bijvoorbeeld de beeldvorming. Zo was er aanvankelijk geen high-definition beeld. De computertechnologie is eveneens beter geworden, wat allerlei mogelijkheden geeft voor nieuwe beeldtechnieken, visualisatie en het inbouwen van kunstmatige intelligentie. Waarschijnlijk gaan toekomstige robots ook praten met de chirurg.
Momenteel staan er zo’n 50 robots in ruim 30 ziekenhuizen in Nederland. De aanschaf van een robot wordt niet centraal gecoördineerd, weet Ruurda. “Daarover zouden we meer met elkaar kunnen nadenken. Met name regionaal kunnen ziekenhuizen dat meer afstemmen, zodat zij meer van elkaars robots gebruik kunnen maken. Dan vul je elkaar aan en kun je bepaalde indicaties met elkaar goed behandelen. Dat past in de IZA-gedachte om gezamenlijk zorg te leveren in netwerken.”
Operatieteam
Als belangrijk punt bij robotchirurgie noemt Ivo Broeders de organisatie in de operatiekamer: de chirurg zit in een cockpit en is weg van de operatietafel. “Je moet leren aansluiting te houden en je continu bewust zijn van wat jouw bewegingen betekenen voor de mensen aan de operatietafel. Ook moet je continu blijven communiceren met je assistent. En je bovendien bewust blijven van de situatie van de patiënt. Je kunt niet wegduiken in je eigen wereldje in de cockpit, want dan verlies je controle over het hele proces. Dat is een belangrijke boodschap in de trainingen.”
Trainingen
Om te leren werken met een robot, worden trainingen georganiseerd door bedrijven en ook door de werkgroep Robotchirurgie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Deze werkgroep heeft een curriculum ontwikkeld voor arts-assistenten, vertelt Jelle Ruurda. “Een robot heeft een simulator, waardoor je heel veel kunt oefenen zonder patiënten. We nemen de assistenten ook mee naar een groot trainingslab in Gent, waar zij kunnen oefenen op weefsel. Daarna kunnen zij in de kliniek stapsgewijs ervaring opbouwen met specifieke operaties.”