Chronische non-bacteriële osteïtis (CNO) is een zeer zeldzaam ziektebeeld waarvoor wel 10 verschillende namen bestonden, waaronder SCCH en SAPHO. Internist-endocrinoloog Liesbeth Winter en haar onderzoeksteam in het LUMC hebben bijgedragen aan meer orde in deze chaos. Daarnaast verrichten ze pionierswerk op het gebied van de pathofysiologie, diagnostiek en behandeling van deze botziekte.
Patiënten met chronische non-bacteriële osteïtis (CNO) kunnen een reumatoloog als eerste medisch specialist zien, maar ook een dermatoloog, orthopeed of internist-endocrinoloog. Het is maar net hoe de aandoening zich presenteert. Doordat wetenschappelijk onderzoek naar de zeldzame botziekte ook plaatsvond vanuit verschillende vakgebieden, kwamen er verschillende namen voor dezelfde aandoening in omloop. Dit bemoeilijkte nieuw onderzoek, ook doordat het vaak onduidelijk was of over hetzelfde ziektebeeld gesproken werd. In 2023-2024 vond een internationale consensusbijeenkomst plaats met alle internationale experts op het gebied van CNO, waarbij een van de doelen was om consensus te bereiken over de naamgeving. Initiatiefneemster en organisator was internist-endocrinoloog Liesbeth Winter, die in het Centrum voor Botkwaliteit van het LUMC patiëntenzorg combineert met onderzoek naar (zeldzame) botziekten. Ze vertelt: “Na een uitgebreid proces zijn we tot de conclusie gekomen dat de term chronische non-bacteriële osteïtis (CNO) dit ziektebeeld het beste weergeeft.1 We hebben het dan over de aandoening bij volwassenen, met steriele ontstekingen van het bot. Daarbij zijn vaak de botten in het voorste gedeelte van de borstkas aangedaan, soms ook de wervels en heel zelden de kaak en het appendiculaire skelet. Voorheen stond de O uit CNO voor osteomyelitis, maar dit is omgezet naar osteïtis, aangezien de ontstekingen in het bot zitten en niet in het merg.”
Over de andere namen die in omloop zijn, zegt Winter: “In Nederland gebruikten we regelmatig de term SCCH, een afkorting van sternocostoclaviculaire hyperostose. De patiëntenvereniging heette ook zo, maar om de overgang naar het gebruik van de term CNO in gang te zetten, is de naam recent gewijzigd naar SCCH-CNO. Verder werd regelmatig het acroniem SAPHO-syndroom gebruikt, dat staat voor synovitis, acne, pustulose, hyperostose en osteïtis. Die term wordt voortaan alleen gebruikt bij patiënten die last hebben van alle 5 symptomen. We spreken voortaan over CNO zonder of met andere bijkomende auto-inflammatoire ziektes, zoals (puur) CNO, CNO met pustulosis palmoplantaris of CNO in het kader van SAPHO.”
Diversiteit in presentatie
Patiënten met CNO komen dus bij verschillende soorten medisch specialisten terecht, wat wijst op een ander struikelblok bij deze aandoening: de zeer heterogene klinische presentatie. Winter: “Inflammatoire botpijn is hét symptoom bij CNO, maar daarnaast hebben sommige patiënten ook andere auto-immuunziekten.” Uit gegevens onder andere verzameld voor de internationale consensusbijeenkomst1 volgt dat de volgende symptomen of ziekten regelmatig optreden: pustulosis palmoplantaris (bij 27-68% van de patiënten met CNO), inflammatoire artritis (bij 11-39%), sacroiliitis (bij 6-20%), ernstige acne (bij 4-13%) en psoriasis (bij 4-13%). In een enkel geval komt ook voor: uveïtis, dactylitis, enthesitis of inflammatoire darmziekte. Winter: “Sommige van die symptomen of ziekten kunnen ook voorkomen bij axiale spondyloartritis (axiale SpA) of bij arthritis psoriatica (PsA), wat betekent dat er conceptuele overlap is tussen CNO en deze 2 aandoeningen.’
Verhaal en beeld
Naast overeenstemming bereiken over de naamgeving, was een ander doel van de consensusbijeenkomst in 2024 om te adviseren over de diagnostische work-up. De anamnese speelt daarin een belangrijke rol, zegt Winter. “Een aanwijzing voor de diagnose CNO is de aanwezigheid van inflammatoire botpijn in de regio’s die typerend zijn voor deze aandoening. Vaak heeft die pijn een relapsing remitting karakter. Verder is het goed om te weten dat 2 op de 3 patiënten met deze aandoening vrouw is en dat de gemiddelde leeftijd waarop de eerste symptomen optreden rond de 38 jaar is, zoals is gebleken uit een meta-analyse die ik samen met promovendus Anne Leerling heb uitgevoerd.2 Belangrijk is ook om na te gaan of er andere auto-immuunziekten aanwezig zijn en of een patiënt voldoet aan de criteria voor axiale SpA of PsA, aangezien zo’n diagnose invloed heeft op de behandelstrategie.’
Beeldvorming is essentieel voor de diagnostiek van CNO. Winter: ‘Daarbij kunnen artsen kiezen uit 2 mogelijkheden: MRI-scans of SPECT-CT- dan wel PET-CT-scans. Radiologische kenmerken van CNO-patiënten zijn sclerose, hyperostose en vaak ook ankylosering. Oedeem op een MRI-scan of verhoogde activiteit op een nucleaire scan kan wijzen op ziekteactiviteit. Röntgenfoto’s laten maken heeft geen zin en ook een botbiopsie is niet nodig, tenzij er een vermoeden is op een maligniteit of een infectie. Verder zijn ontstekingsmarkers meestal normaal of slechts minimaal.
Beste behandeling
Artsen die bij een patiënt op basis van de anamnese en beeldvorming de diagnose CNO hebben gesteld, of hiervan een ernstig vermoeden hebben, kunnen hun patiënt eventueel verwijzen naar het Centrum voor Botkwaliteit van het LUMC. “Wij helpen om de beste behandeling te kiezen en om de grote lijnen uit te zetten, waarna de verwijzend arts in het eigen ziekenhuis bijvoorbeeld de kuren geeft”, legt Winter uit. Over de beste behandeling van CNO heeft de groep internationale experts zich tijdens de consensusbijeenkomst trouwens ook uitgesproken, met als kanttekening dat de aanbevelingen volledig zijn gebaseerd op expertmeningen en niet op gerandomiseerde gecontroleerde trials. Winter licht toe: “Het advies is om altijd te starten met een NSAID of COX-2-remmer. De meeste patiënten zullen hier geen volledige remissie mee bereiken. In dat geval is het advies om tweedelijnstherapie te starten met een intraveneus bisfosfonaat of een TNF-remmer. Het panel geeft daarbij de voorkeur aan een bisfosfonaat, tenzij er een andere indicatie is voor een TNF-remmer, zoals wanneer een patiënt ook axiale SpA of inflammatoire darmziekte heeft. Bij betrokkenheid van de wervels is het advies sowieso een intraveneus bisfosfonaat te geven, ter preventie van wervelfracturen. Als het ene middel, bijvoorbeeld een intraveneus bisfosfonaat, niet goed werkt, is het advies om te roteren naar het andere middel, in dit voorbeeld een TNF-remmer. Als dat niet effectief is, is de volgende stap om een intraveneus bisfosfonaat en TNF-remmer te combineren. In dat geval kan ook verwezen worden naar een expertisecentrum voor een derdelijnsbehandeling met bijvoorbeeld een JAK- of IL-17-remmer. Het is wel goed om daarbij te zeggen dat we daar op dit moment nog zeer weinig ervaring mee hebben.”
Tot slot stelt Winter dat goede medicamenteuze behandeling belangrijk is voor patiënten met CNO, maar dat dit geen volledige oplossing biedt. “Het duurt gemiddeld 5 jaar tot deze mensen de diagnose krijgen. Hun ziektelast is hoog; vaak kunnen ze niet werken. Uit mijn onderzoek is verder gebleken dat deze patiënten vaak een gecombineerd pijnprofiel hebben, met naast nociceptieve pijn ook neuropathische of nociplastische pijn.3 Ik denk daarom dat mensen met CNO meer nodig hebben dan alleen een middel dat de ziekte tot rust brengt. Mijn grote droom is dat wij in de toekomst in een team van experts, zoals fysiotherapeuten, revalidatieartsen, pijnspecialisten, maatschappelijk werkers, reumatologen en internist-endocrinologen, de best mogelijke zorg kunnen bieden aan patiënten met CNO.’
Een RCT naar pamidronaat
Tot nu toe is er geen grootschalige gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) voltooid naar de werkzaamheid van een geneesmiddel, welk dan ook, bij patiënten met CNO. Winter zal daar verandering in brengen, met een RCT naar het bisfosfonaat pamidroninezuur, vaak afgekort als APD. Ze legt uit: “We voeren op dit moment een dubbelblinde studie uit met 2 condities: APD en placebo. Patiënten krijgen 2 keer een kuur toegediend met tussenpozen van 3 maanden. Daarna kunnen alle patiënten die dat willen 2 keer een APD-kuur krijgen, waardoor de totale studie 1 jaar duurt. Op verschillende momenten doen wij metingen in de vorm van vragenlijsten, bloedafnames en beeldvorming. Hopelijk vinden we zo een biomarker voor de mate van ziekteactiviteit en therapierespons. Dat kan ons in de toekomst helpen om therapiebesluiten te rechtvaardigen.”
Referenties
- Winter EM, Dekkers OM, Andreasen CM, et al. Expert consensus recommendations for the diagnosis and treatment of chronic non-bacterial osteitis (CNO) in adults. Ann Rheum Dis. 2024:ard-2024-226446.
- Leerling AT, Dekkers OM, Appelman-Dijkstra NM, et al. Clinical and therapeutic diversity in adult chronic nonbacterial osteomyelitis (CNO) of the sternocostoclavicular region: a meta-analysis. Rheumatology (Oxford). 2023;62:512-22.
- Leerling AT, Niesters M, Flendrie M, et al. Neuropathic and Nociplastic Pain Profiles are Common in Adult Chronic Nonbacterial Osteitis (CNO). Calcif Tissue Int. 2024;114:603-13.