Kalium lijkt voor nierpatiënten niet de boosdoener te zijn die men lang dacht dat het was. Onderzoek van vier academische centra wijst de weg naar een nieuwe werkelijkheid, waarin een hogere kaliumconsumptie juist gunstig is. Hierbij ligt slechts in een beperkt aantal gevallen het risico van hyperkaliëmie op de loer.
Heel lang is het standpunt geweest dat de kaliuminname bij nierpatiënten moest worden beperkt, omdat bij hen het risico van hyperkaliëmie op de loer lag. “Terugkijkend is het lastig om te bepalen waarom dit idee zo lang heeft standgehouden”, zegt prof. dr. Ewout Hoorn, hoogleraar klinische en experimentele nefrologie en internist-nefroloog in het Erasmus MC in Rotterdam. “Tijdens de ASN Kidney Week in 2016 werden voor het eerst data getoond die suggereerden dat een hogere kaliumconsumptie, dus van weinig kalium naar de aanbevolen hoeveelheid, juist ook een gunstig effect kan hebben voor nierpatiënten. Van mensen die geen nierziekte hebben, was dit al langer bekend.”
Het vormde de aanleiding voor een interventie-onderzoek1 om meer duidelijkheid te krijgen over de effecten van kalium op nierschade. “Het doel is onderzoeken of kalium nierschade kan verminderen bij patiënten met chronische nierschade”, vertelt Hoorn. “Hierbij diende zich ook direct een interessante fysiologische vraag aan, namelijk of kalium in voeding rechtstreeks invloed heeft op de kaliumspiegel in het bloed. Ook daarnaar was nooit goed onderzoek gedaan. We hebben nogal wat dogma’s in de zorg waar niet echt stevig wetenschappelijk bewijs tegenover staat.”
De studie
Het betreft een investigator initiated onderzoek van de universitaire centra van Groningen, Leiden, Rotterdam en Amsterdam dat financieel mede mogelijk gemaakt is door de Nierstichting. “Het is een dubbelblinde studie waarin we 400 patiënten includeren”, vertelt Hoorn. “De coronaperiode heeft voor enige vertraging gezorgd, maar we zijn nu over de helft en de inclusie loopt goed. Ook regionale ziekenhuizen zijn zeer geïnteresseerd om patiënten aan te dragen. Sommige melden zich zelfs spontaan.”
In een eerste openlabelfase van 2 weken is onderzocht of nierpatiënten bij een verhoogde kaliuminname hyperkaliëmie ontwikkelen.2 Dat blijkt voor 89% van de patiënten niet het geval te zijn. “Dat is echt anders dan we altijd hadden aangenomen,” zegt Hoorn, “want het gaat om mensen met een nierfunctie van nog slechts 30%, die geneesmiddelen gebruiken die hyperkaliëmie in de hand werken. Je ziet wel een plasmakaliumspiegelstijging, maar die blijft onder de kritische grens. Hyperkaliëmie treedt vooral op bij patiënten als ze nog meer kaliumverhogende medicatie krijgen of als er een acute ziekte tussendoor komt. Maar ook wel als ze bij de huisarts pijnstillers zoals een NSAID krijgen voorgeschreven, of antibiotica zoals cotrimoxazol. We hebben patiënten dan ook geïnstrueerd om ons in dit soort situaties direct te bellen. Ons onderzoeksvoorstel was immers behoorlijk provocatief, reden waarom ook de Nierstichting het belangrijk vond voldoende veiligheidsstappen in te bouwen. Patiënten die hyperkaliëmie ontwikkelden tijdens de openlabelfase zijn om die reden ook uitgesloten voor het vervolg van de studie.”
Kalium en fosfaat
In het onderzoek is ook gekeken naar de relatie tussen kalium en fosfaat.3 “Een ingewikkelde associatie”, vertelt Hoorn. “Een eerdere studie in mensen met een hoge bloeddruk toonde een effect van extra kalium aan op het fosfaatgehalte in het bloed. In onze studie met nierpatiënten hebben we nu kunnen aantonen dat dit te maken heeft met het hormoon FGF23, dat ook een sterke relatie heeft met de overleving van nierpatiënten. Je ziet dat de hormoonspiegel wordt verlaagd door kaliumconsumptie. Dat zou gunstig moeten zijn. Maar de fosfaatspiegel in het bloed gaat juist iets omhoog en dat zien we dan weer als ongunstig.”
Eerdere studies lieten ook al interactie zien tussen kalium en fosfaat. FGF23 lijkt dus de verbindende factor te zijn. “FGF23 komt uit het bot en dit betekent dus dat het bot in staat blijkt om het hogere kaliumdieet te registreren en te vertalen naar meer afgifte van FGF23. Dat geeft ook weer aanleiding tot andere studies”, zegt Hoorn.
De mechanismen in de nier
Een ander deelonderzoek is laboratoriumonderzoek naar de mechanismen in de nier. Hoorn vertelt: “Dit is bijna afgerond inmiddels. We bootsen in gezonde proefdieren en in proefdieren met nierschade het effect na van meer en minder kaliumconsumptie, om het effect op de bloeddruk en in de nier te bepalen. Wat je ziet is een U-vormige relatie tussen het kaliumdieet en nierschade. Die schade treedt op bij zowel te veel als te weinig kalium, dus het is zaak te zoeken naar het goede midden om onderin de U te blijven. Wat we ook zien, is dat proefdieren met nierschade extra gevoelig zijn voor zowel een laag- als een hoogkaliumdieet. In dat geval is die balans dus des te belangrijker.”
In de klinische praktijk zal dit betekenen dat de meeste patiënten meer kalium moeten eten dan de 50 millimol die op dit moment gemiddeld gegeten wordt. “Dit zal 90 millimol moeten worden”, verwacht Hoorn. “Op termijn zal dit zich vertalen in een aangepast dieetadvies. Maar nu, voor het onderzoek, verhogen we de inname met capsules, omdat we echt de invloed van de kaliuminname willen weten zonder daarbij rekening te hoeven houden met andere effecten van de voeding.”
Kantelend beeld
Natuurlijk moet de studie nog worden afgerond voordat definitieve uitspraken kunnen worden gedaan, nuanceert Hoorn. “Ondertussen zien we al wel dat er veel meer aandacht is voor het onderwerp, ook van andere studiegroepen. De kern hierin is steeds de vraag of we de patiënt niet tekortdoen door te weinig kalium te geven. Het beeld is dus echt aan het kantelen en ik hoop dan ook dat er meer onderzoeken zullen volgen. Te weinig kalium in het dieet lijkt een groter probleem dan eventuele hyperkaliëmie door een hogere kaliumconsumptie. Een recent interview over het onderwerp werd gepubliceerd onder de kop ‘Niet langer bang voor kalium’. Dat vat het mooi samen. We zijn altijd gewend geweest aan geneesmiddelen voorschrijven om nierschade te beperken. Nu kijken we naar een voedingsinterventie en dat gebeurt nog te weinig.”
Ook diëtisten zijn – om begrijpelijke redenen – zeer geïnteresseerd in de omslag in denken die Hoorn beschrijft. “Zij volgen het onderzoek met grote belangstelling,” zegt hij, “want ook zij hebben aan patiënten altijd de boodschap uitgedragen dat zij voorzichtig moeten zijn met kalium.”
Gevolgen voor de praktijk
Als de uitkomst van het onderzoek zich inderdaad laat vertalen in een ander dieetadvies voor mensen met nierschade, waaraan kan dan worden gedacht? Hoorn: “Groente en fruit zijn kaliumrijk, koffie is dat ook. Net als chocolade en vlees. Maar de uitkomst van het onderzoek kan ook gevolgen hebben voor hoe we met het voorschrijven van medicijnen omgaan. Uit studies onder gezonde mensen weten we dat kalium een even bloeddrukverlagend effect kan hebben als medicatie die daarvoor wordt voorgeschreven. Voor patiënten met ernstige nierschade zullen medicijnen zeker nodig blijven. Maar als de nierschade nog in een vroeg stadium verkeert, zal een ander dieetadvies zeker invloed hebben op de mate waarin medicatie wordt voorgeschreven.”
Gevraagd naar de gevolgen voor de lange termijn zegt Hoorn: “De hoop is natuurlijk dat we ernstige nierschade kunnen voorkomen of vertragen. Dat verkleint het risico op hart- en vaatziekten en betekent dat minder dialyse en niertransplantatie nodig zijn. We hebben daar nu ook steeds betere geneesmiddelen voor, maar de hypothese is dus dat dit deels ook met voeding te bewerkstelligen zal zijn.”
Hoorn verwijst hierbij naar een studie uit China4, waarbij onder een grote groep mensen in de algemene bevolking 25% van het natriumchloride in keukenzout werd vervangen door kaliumchloride. “Vooral onder de oudere bevolking, die al te kampen had met hart- en vaatziekten, had dit een gunstig effect op de bloeddruk”, vertelt hij. “En dit leidde tot een afname van het aantal beroertes en zelfs sterfte zonder dat meer hyperkaliëmie werd gezien. Je hoopt dat dit wereldwijd zou kunnen worden ingevoerd, want het is een enorme gezondheidswinst.”
Referenties:
- Onderzoek naar de beschermende werking van kalium supplementen op de nierfunctie bij patiënten met chronische nierschade. www.kaliumstudie.nl.
- Gritter M, Wouda R, Yeung S. Effects of short-term potassium chloride supplementation in patients with CKD. J Am Soc Nephrol. 2022 Sep;33:1779-89.
- Yeung S, Gritter M, Wouda R. Short-term effects of potassium chloride supplementation on fibroblast growth factor 23 and phosphate in CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2023 Jan 1;18:99-101.
- Neal B, Wu Y, Feng X, et al. Effect of salt substitution on cardiovascular events and death. N Engl J Med. 2021;385:1067-77.