“We krijgen al telefoontjes van patiënten die dolgraag willen overstappen”
De eerste langwerkende hiv-remmers zijn in aantocht. De verwachting is dat de intramusculaire injecties met cabotegravir en rilpivirine deze zomer op de Nederlandse markt worden toegelaten. Internist-infectiologen Berend van Welzen en Marc van der Valk doen nu in studieverband ervaring op.
“Na zoveel jaar in de kliniek dacht ik te wel weten wat patiënten willen”, vertelt internist-infectioloog Marc van der Valk, hoofd van de hiv-poli in het Amsterdam UMC, locatie AMC. “Maar bij het benaderen van patiënten voor onze studie naar de implementatie van langwerkende hiv-remmers, ben ik regelmatig verrast. Sommige ‘ideale’ patiënten reageerden met ‘no way’: die vinden de dagelijkse medicatie prima te doen. Terwijl anderen, die het al 15 jaar prima doen op één pil per dag en nooit bijwerkingen hebben, juist zeggen: ‘Eindelijk, wat heb ik hiernaar uitgekeken!’” Internist-infectioloog Berend van Welzen, werkzaam in het UMC Utrecht, herkent dat. “Ook verrassend vond ik dat we telefoontjes kregen van patiënten die erover hadden gehoord in de media of bij de Hiv Vereniging erom vroegen. Het is natuurlijk ook mooi dat wij het nu al kunnen aanbieden.”
Twee injecties
Vorig jaar verschenen de resultaten van drie belangrijke studies die aantoonden dat twee injecties met integraseremmer cabotegravir en rilpivirine, een nucleoside reverse-transcriptaseremmer (NNRTI), niet-inferieur zijn ten opzichte van onafgebroken orale antiretrovirale therapie (ART) met drie geneesmiddelen per dag. De FLAIR-studie toonde dit effect aan bij patiënten die nog niet eerder hiv-medicatie hadden gebruikt en de ATLAS-studie liet effectiviteit en veiligheid zien bij 616 patiënten die al wel eerder hiv-medicatie hadden gebruikt. Zij kregen aanvankelijk elke maand een injectie. In de ATLAS-2M-studie, waarin een aantal deelnemers doorstroomde vanuit de ATLAS-studie, bleek dat de injectables ook effectief zijn met een interval van 8 weken.
Confronterend
De overstap naar injecties lijkt vooralsnog interessant voor een kleine groep patiënten. Van Welzen: “Denk met name aan mensen die het slikken van de dagelijkse medicatie confronterend vinden. Voor sommigen is het innemen van de orale medicatie een dagelijkse herinnering aan de ziekte en ziek-zijn. Anderen ervaren het als stigma. Daar moeten behandelaars veel meer rekening mee houden. Verder zijn er mensen met slikstoornissen voor wie het lastig is orale medicatie in te nemen. Tot slot zijn er patiënten die regelmatig moeten reizen voor hun werk of onregelmatig werken en die last hebben van tijdsverschillen of gedoe hebben met pillen door de douane krijgen.”
Operationele uitdaging
Een nadeel van de injecties is dat patiënten ervoor naar het ziekenhuis moeten komen. “Maar dat is van belang om de lage virusload ook laag te houden. Daarom willen we controle houden over de toediening”, legt Van der Valk uit. “Omdat patiënten normaal elke vier tot zes maanden voor reguliere controles komen en de intramusculaire injecties elke twee maanden moeten worden gezet, is de vraag hoe we de poli daarop efficiënt kunnen inrichten. Hiv-centra moeten hun operationele proces hierop aanpassen.” Van Welzen: “De groep is nu nog klein en daar hebben we voldoende capaciteit voor. Maar als meer van de 1.600 patiënten die wij in het UMC Utrecht behandelen willen overstappen, kan het een operationele uitdaging worden. Daar moeten we op anticiperen.”
Verschillende studie-armen
Daarom doen het Amsterdam UMC en UMC Utrecht sinds december 2020 mee aan een internationaal onderzoek naar hoe ziekenhuizen de toediening van de tweemaandelijkse injecties logistiek het beste kunnen regelen. Het UMC Utrecht volgt een meer vastgelegd model, terwijl de Amsterdamse studie-arm wat meer vrijheid heeft. Van der Valk: “Wij hebben een apart spreekuur voor de 32 patiënten die voor de langwerkende injectie komen. Het idee daarachter is dat we dan maar één keer naar de apotheek hoeven. Rilpivirine moet namelijk in de koelkast bewaard worden, maar je wilt het niet te koud injecteren. Vervolgens prikken we met een klein team in één keer door.” In Utrecht gaat het net iets anders. Van Welzen: “Voor onze 13 patiënten hebben we geen apart spreekuur, maar we proberen ze wel op één dag te clusteren. Met dezelfde reden als in Amsterdam: het is makkelijker met de apotheek.”
Positieve ervaringen
De eerste ervaringen van patiënten zijn positief. Van Welzen: “Natuurlijk zijn de mensen die nu meedoen in studieverband, wel heel gemotiveerd. Een andere kanttekening is dat de huidige groep bestaat uit ‘best patients’, die het goed doen en voldoen aan alle inclusiecriteria. Maar de bijwerkingen zijn niet anders dan bij de orale therapie.” Van der Valk: “Om te wennen aan de medicatie, kunnen patiënten beginnen met vier weken tabletten cabotegravir en rilpivirine voorafgaand aan de injecties. In die fase zagen we dat niemand is gestopt vanwege de bijwerkingen.”
Prikpijn
Wel is bekend dat sommige patiënten de injecties pijnlijk vinden of tijdelijk een beurs gevoel ervaren in hun billen. Van der Valk: “Het gaat ook om twee flinke injecties van 3 ml. Wel zien we een leercurve: prik je op een bepaalde manier, dan valt de pijn mee.” Van Welzen: “Mensen vinden het prettig dat ze niet meer dagelijks aan de medicatie hoeven te denken. Vooralsnog zien we hetzelfde beeld als in de registratiestudies: eenmaal overgestapt wil een grote meerderheid graag de injecties blijven ontvangen.”
Niet voor iedereen
Naast de eerder genoemde groepen zijn er specifieke subgroepen die vanwege de langdurige werking baat kunnen hebben bij de tweemaandelijkse injecties. Van der Valk: “Denk aan mensen bij wie therapietrouw een probleem is. Daar vinden nu ook effectiviteitsstudies naar plaats. Ook voor jongeren die nu PrEP in de vorm van orale medicatie gebruiken, kan een injectie met cabotegravir en rilpivirine interessant zijn. Maar bij deze laatste groep zal de kosten-batenanalyse negatief uitvallen: de injecties zullen ongeveer net zoveel gaan kosten als de huidige single treatment regimens (STR’s), maar 30 PrEP-pillen kosten 25 euro. De overheid zal de injecties dus alleen voor bepaalde patiëntgroepen vergoeden.”
COVID-maatregelen
Een onverwachte belemmering vormt de COVID-19-pandemie. Van der Valk: “Het is niet gepland, maar voor de studie, die 48 weken loopt, is het interessant om de gevolgen van het huidige ‘thuisblijf’-beleid mee te nemen. Wat gebeurt er als je besmet bent met corona en het is tijd voor de injectie? Wij werken met gescheiden patiëntstromen, maar durven mensen tijdens een lockdown nog te komen naar het ziekenhuis? En los van corona vraagt het meer bezoeken dan voorheen: gaat dat lukken in de praktijk? Daar ben ik benieuwd naar, en ook naar welk logistiek model straks als beste uit de bus komt.” Van Welzen: “Het is overigens mogelijk om een injectie over te slaan en die periode te overbruggen met orale medicatie. Bij een vakantie of ziekte hoeft een overgeslagen injectie dus niet meteen te leiden tot paniek.”
Meer in de pijplijn
De tweemaandelijkse injecties zijn het begin van nog veel meer langwerkende hiv-middelen, verwachten Marc van der Valk en Berend van Welzen. “Zo wordt er al gewerkt aan injecties met nog langere dosisintervallen, zodat de patiënt maar één keer per drie maanden naar het ziekenhuis hoeft”, vertelt Van der Valk. Van Welzen vult hem aan: “Ook vinden er onderzoeken plaats naar subcutane injecties die de patiënt zelf kan zetten. Spannend is ook de ontwikkeling van heel andere toedieningsvormen, zoals afgifte via een implantaat. Dit is pas het begin!”
Directeur Pieter Brokx van de Hiv Vereniging
“Meer keuzevrijheid draagt bij aan de kwaliteit van leven”
Met de komst van de eerste langwerkende hiv-remmers kunnen patiënten kiezen voor een middel dat past bij hun situatie, levensstijl en persoonlijke voorkeur. Dat draagt bij aan de kwaliteit van leven, vindt Pieter Brokx van de patiëntenvereniging.
“De één vindt een pil per dag prima en heeft geen zin in gedoe met extra ziekenhuisbezoek. Anderen staan er juist om te springen”, merkt Brokx. “Dat kan een medische grond hebben, zoals moeite met slikken of therapietrouw, maar dat hoeft niet. Er zijn ook mensen die het gewoon makkelijker vinden dat ze niet meer elke dag aan een pil hoeven denken of door onregelmatig werk niet altijd op hetzelfde moment kunnen slikken. Daarom vindt de Hiv Vereniging ook dat de injecties voor iedere patiënt beschikbaar moeten zijn, en niet alleen voor ‘moeilijke’ groepen.”
Dichter bij huis
Verder hoopt Brokx dat het op termijn mogelijk wordt de injecties dichter bij huis te zetten. “De mensen die de injectie willen, zijn bereid om naar het ziekenhuis te komen. Maar uiteindelijk zijn het toch drie à vier extra ritjes per jaar. Het zou mooi zijn als deze zorg wat dichter bij huis kan, bijvoorbeeld bij de huisarts of de thuiszorg. Helemaal fantastisch is als er straks injecties op de markt komen die de patiënt zelf kan zetten. Want ik kan me ook indenken dat mensen na verloop van tijd toch een keer genoeg krijgen van die prik in de bilspier.”
Minder ziektelast
Daarom kijkt ook Pieter Brokx uit naar alle op stapel staande ontwikkelingen met langwerkende medicatie. “Zolang hiv niet te genezen is, is de komst van (onderhuidse) injecties met een langere dosisinterval, pleisters of pillen die een veel langere werkingsduur hebben wel de volgende stap naar minder ziektelast. Bovendien komt er zo meer keuzevrijheid en kunnen patiënten de toedieningsvorm kiezen die het beste past bij hun situatie en voorkeur. Dat draagt weer bij aan de kwaliteit van leven. Ik vermoed dan ook dat een aantal patiënten nog even afwacht tot er straks nog meer keuzes komen.”