“Iedereen is een beetje gemiddeld, maar vooral ook niet gemiddeld”, stelde prof. dr. B.C.P. (Birgit) Koch in haar oratie bij de benoeming tot hoogleraar klinische farmacometrie. Dit betekent dat patiënten vaak niet de juiste dosering krijgen van een geneesmiddel, omdat ze afwijken van het gemiddelde waarvan in de trialsetting is uitgegaan. Dit kan leiden tot te hoge of te lage doseringen, bijwerkingen en extra zorgkosten. Klinische farmacometrie is erop gericht dit probleem op te lossen, door de patiënt maatwerk te bieden.
Farmacometrie, de analyse en implementatie van data uit (pre-)klinisch geneesmiddelenonderzoek op basis van wiskundig-statistische modellen, is op zich niet nieuw. De implementatie ervan in de klinische praktijk daarentegen is nog wel relatief nieuw. Dat verklaart waarom er nu pas een eerste hoogleraar is gekomen wiens onderzoeksopdracht zich specifiek hierop richt. “De toegenomen aandacht ervoor heeft meerdere redenen”, vertelt Koch. “Ten eerste is er het groeiende besef dat iedere patiënt anders is en dat het dus niet logisch is om toch iedere patiënt dezelfde dosis van een geneesmiddel te geven. Geneesmiddelen geven ook lang niet altijd het gewenste effect, terwijl de toepassing ervan de patiënt wel met bijwerkingen kan opzadelen en een grote invloed kan hebben op de zorgkosten. Niet voor niets worden dure geneesmiddelen wel het ‘koekoeksjong’ genoemd dat andere noodzakelijke investeringen uit het nest duwt. Het is dus zaak deze dure middelen effectiever in te zetten.”
Een andere reden voor de toegenomen aandacht voor klinische farmacometrie is de groeiende kennis over en toepassing van wiskunde in de gezondheidszorg (technische geneeskunde), onder andere door machine learning. “Dit kan helpen om modellen voor het bepalen van de optimale dosis van een geneesmiddel voor de individuele patiënt nog meer specifiek te maken”, zegt Koch. “Een kanttekening die ik hierbij wel wil maken, is dat toepassing hiervan je niet ontslaat van de verplichting om zelf te blijven nadenken. Ik ben geen voorstander van de computer intelligenter maken, zodat je op een gegeven moment de mens kunt overslaan. Ik wil technologie vooral gebruiken als ondersteuning om de zorg te verbeteren.”
Kennis en netwerk
Er zijn uiteraard wel meer hoogleraren die zich met het onderwerp bezighouden, maar waarom is juist Koch wereldwijd als eerste expliciet benoemd tot hoogleraar in de klinische farmacometrie? “De kern hiervoor is dat ik gerichte wiskundige kennis heb die ik ook kan toepassen in de klinische praktijk en dat ik daar de juiste mensen bij kan vinden. Ik heb in de loop der jaren een goed netwerk opgebouwd van mensen met wie ik samen het onderzoek kan doen dat de klinische farmacometrie verder kan brengen. Dit is een divers palet: wiskundigen van de TU Delft, gezondheidseconomen, apothekers, artsen en statistici. Daarom zie ik dit hoogleraarschap eigenlijk ook meer als beloning voor het werk van deze groep, dan als een persoonlijke beloning.”
Het netwerk van Koch beperkt zich niet tot Nederland. “Je moet ook kijken naar wat er in het internationale speelveld gebeurt binnen je vakgebied”, vertelt ze. “In dit kader is voor mij de International Association for Therapeutic Drug Monitoring & Toxicology en het Europese netwerk van microbiologen (ESCMID) belangrijk. Zulke netwerken heb je nodig, je kunt het niet alleen. Het is dan ook een goede ontwikkeling dat in de wetenschappelijke medische wereld samenwerking de laatste jaren steeds meer op de voorgrond is komen te staan.”
Kennis brengen en halen
Internationaal gezien is Nederland een koploper als het gaat om klinische farmacometrie. Dit vertaalt zich erin dat Nederland in internationale congressen een vrij grote rol vervult. Op de vraag of dit voor haar persoonlijk betekent dat ze internationaal meer kan brengen dan halen, antwoordt Koch: “Misschien is dat wel zo. Maar omgekeerd kan ik juist ook veel leren van landen die minder middelen tot hun beschikking hebben om dingen voor elkaar te krijgen. En dat vind ik belangrijk, want ik vind dat ook in die landen patiënten recht hebben op optimale toepassing van geneesmiddelen. Daarnaast moeten we niet vergeten dat Nederland een klein land is, met beperkte patiëntaantallen en beperkte financiële middelen voor onderzoek. Samenwerking met andere landen is dus waardevol.”
Hoe kijkt ze aan tegen samenwerking met de farmaceutische industrie? “Ook daarvoor leent mijn werk zich wel”, zegt ze, “waarbij ik me vooral zou willen richten op de vroege ontwikkelingsfase van geneesmiddelen, omdat het dan echt om de inhoud gaat. We zien te vaak dat in het traject voor registratie onvoldoende is gekeken naar zaken als effectiviteit bij verschillende patiëntengroepen of interacties en daarin zou samenwerking zeker waardevol zijn. Maar ik vind dat er ook een klimaat moet zijn waarin het mogelijk is onderzoek te doen zonder participatie van de industrie.”
Kennisdeling
Artsen en apothekers staan open voor samenwerking met de onderzoeksgroep van Koch. “Ze zijn zich ervan bewust dat ‘one size fits all’ niet werkt als het om geneesmiddeltoediening gaat”, zegt ze. “Ik hoop dus dat we door verdere samenwerking tot bredere kennisontwikkeling kunnen komen op het gebied van farmacometrie. Het is belangrijk dat de kennis over waarom een geneesmiddel voor de ene patiënt wel effectief is en voor de andere niet, en over het belang van op de patiënt afgestemde dosistoediening, breder bekend wordt. Dat is nu nog onvoldoende het geval en ik hoop dat mijn hoogleraarschap hieraan een positieve bijdrage kan leveren.”
Binnen haar eigen ziekenhuis, het Erasmus MC, probeert Koch ook een bijdrage te leveren aan het curriculum, om daarin klinische farmacometrie een plaats te geven. “Hiervoor kunnen we gebruikmaken van verschillende onderwijstechnieken die nu al in de praktijk worden toegepast, zoals adaptief onderwijs en ‘flipping the classroom’, waarbij een groep studenten de docent lesgeeft. Ook kan worden gedacht aan het maken van podcasts, om kennis over geneesmiddelen en de juiste toepassing ervan over te dragen. Ook in nascholingen kan klinische farmacometrie een plaats krijgen. Verder werk ik als opleider voor de klinische farmacologie samen met de andere opleidingsinstituten, om de kennis ook buiten ons eigen ziekenhuis te verspreiden. Een mooie volgende stap die ik hierbij zie, is hierin ook samenwerking te zoeken met de perifere ziekenhuizen.”
Toekomst
Een andere vervolgstap die Koch belangrijk vindt, is integratie van de patiëntdata uit de klinische farmacometrie in het EPD. Ze vertelt: “Mijn droom is dat over tien jaar de arts die een geneesmiddel wil voorschrijven aan de patiënt, op basis van diens patiëntdata in het EPD informatie vindt over de optimale dosering daarvan. Dat zou enorm faciliterend zijn voor de arts.”
Voor een aantal geneesmiddelen heeft de onderzoeksgroep al tools ontwikkeld om de dosering aan te passen aan de individuele patiënt. Het gaat hierbij vooral om antibiotica (waarnaar Koch zelf veel onderzoek doet), middelen die in de psychiatrie worden toegepast, geneesmiddelen bij transplantatie en oncologische geneesmiddelen. “Maar die tools zijn nog niet gekoppeld aan het EPD.”
Voor de toekomst verwacht Koch niet dat in ieder ziekenhuis iemand werkzaam zal zijn die zich bezighoudt met klinische farmacometrie. “Dat is niet nodig”, zegt ze. “Maar het is wel essentieel dat de kennis erover in ieder ziekenhuis beschikbaar komt, en dat de implementatie van de modellen dus ook in het EPD wordt geregeld.”