Effectieve immunisatie tegen RSV bij premature baby’s

RSV-infecties zijn de tweede doodsoorzaak van zuigelingen wereldwijd. Een enkele injectie met nirsevimab resulteerde bij gezonde premature baby’s in minder medisch behandelde RSV-geassocieerde onderste luchtweginfecties en ziekenhuisopnames dan placebo gedurende het RSV-seizoen. Prof. dr. Louis Bont, hoogleraar luchtweginfecties op de kinderleeftijd in het Wilhelmina Kinderziekenhuis, vindt deze NEJM-publicatie een prachtige doorbraak en bespreekt tegelijk de financiële drempels om met deze nieuwe behandeling ontwikkelingslanden te bereiken.

Respiratoir syncytieel virus (RSV) is wereldwijd de meest voorkomende oorzaak van onderste luchtweginfecties bij zuigelingen en jonge kinderen. RSV is een belangrijke oorzaak van kindersterfte, voornamelijk in lage- en middeninkomenslanden. Zeker premature baby’s en jonge kinderen met een chronische longziekte of een aangeboren hartafwijking hebben een hoog risico op een ernstig beloop. De preventie van RSV-infecties bij zuigelingen heeft dan ook een grote prioriteit.

Behoefte aan RSV-profylaxe

Hoewel al meer dan 50 jaar wordt geprobeerd om een veilig en effectief RSV-vaccin te ontwikkelen, is dat vooralsnog niet beschikbaar. Er is een specifiek RSV-immunoglobuline G beschikbaar, palivizumab genaamd, dat is goedgekeurd voor zuigelingen die het grootste risico lopen op een ernstige RSV-infectie. Dat moet echter maandelijks toegediend worden, totaal 5 injecties per winter, en is erg duur.

Er is momenteel geen goedgekeurde RSV-profylaxe voor gezonde zuigelingen. De enige goedgekeurde behandeling van RSV-infecties, ribavirine, is moeilijk te verkrijgen en heeft een beperkte werkzaamheid. Daarom is de standaardzorg voor kinderen met een ernstige RSV-infectie ondersteunend van aard. Er is dan ook behoefte aan RSV-profylaxe bij gezonde zuigelingen.

Nirsevimab is een recombinant immunoglobuline dat een krachtiger neutraliserende werking en een langere halfwaardetijd heeft dan palivizumab. Daardoor hoeft nirsevimab slechts eenmalig per RSV-seizoen intramusculair toegediend te worden. Het is nog in ontwikkeling en momenteel niet geregistreerd in Europa.

Minder ziekenhuisopnames

In deze wereldwijde placebogecontroleerde studie is nirsevimab geëvalueerd voor de preventie van RSV-geassocieerde onderste luchtweginfecties bij 1453 gezonde premature zuigelingen (zwangerschapsduur van 29-35 weken). De incidentie van dergelijke medisch behandelde luchtweginfecties was 2,6% in de nirsevimab-groep en 9,5% in de placebogroep. Dit verschil was significant (p < 0,001), maar het gaat om kleine patiëntenaantallen (25 vs. 46 zuigelingen).

De incidentie van ziekenhuisopnames vanwege RSV-geassocieerde onderste luchtweginfecties was 0,8% in de nirsevimab-groep en 4,1% in de placebogroep (8 vs. 20 zuigelingen; p < 0,001). Deze verschillen waren consistent gedurende de periode van 150 dagen na de toediening van nirsevimab en voor de verschillende geografische locaties en RSV-subtypen. Het percentage bijwerkingen was vergelijkbaar in de twee behandelgroepen, zonder noemenswaardige overgevoeligheidsreacties.

Commentaar: prof. dr. Louis Bont, kinderinfectioloog-immunoloog in Wilhelmina Kinderziekenhuis (UMC Utrecht)

“Deze NEJM-publicatie toont aan dat nirsevimab veilig en effectief is bij premature kinderen, dus ik twijfel er niet aan dat dat ook zal gelden voor alle zuigelingen. De fase III-trial op basis waarvan nirsevimab voor alle kinderen geregistreerd moet gaan worden, is nu vergevorderd. Als die studie is afgerond en positief blijkt, dan is nirsevimab klaar om op de markt te komen. Over vijf jaar zit nirsevimab wellicht in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Als een medicijn op die termijn in het RVP zit, dan is het wel een doorbraak.

Kosten

99% van de kinderen die overlijden aan een RSV-infectie, woont in een ontwikkelingsland. Er komt nu een immunisatie beschikbaar die waarschijnlijk onbetaalbaar wordt op de plek waar de meeste van deze kinderen sterven. Dat is een evident ethisch dilemma. De Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI) koopt dergelijke medicatie op en geeft het aan de armste landen. Ik weet niet of dat ook voor dit medicijn gaat gelden, omdat het waarschijnlijk erg duur zal gaan worden. Het is mogelijk dat de GAVI wacht op een echt vaccin, niet op een antistof, zoals nirsevimab is, omdat vaccins een stuk goedkoper zijn.

Zelfs als nirsevimab ‘vaccine-like pricing’ zal krijgen, zal het voor ontwikkelingslanden onbetaalbaar zijn. Om een vaccin of immunisatie betaalbaar te maken voor die landen, moet je meer in de orde van één euro denken. Daarom weet ik niet of dit medicijn ontwikkelingslanden zal gaan bereiken.

Minder IC-opnames

Nirsevimab zal ons deel van de wereld wel bereiken. Dat is ook belangrijk. Er zijn namelijk veel kinderen met een RSV-infectie die in het ziekenhuis of zelfs op de intensive care (IC) opgenomen worden.

De meest ernstige vorm van RSV-infecties in ons deel van de wereld, is als kinderen op de IC opgenomen worden. Voor palivizumab waren er geen aanwijzingen dat het ic-opnames voorkomt, terwijl er in deze studie voor nirsevimab wel een suggestie voor is gevonden. Alle ic-opnames (n = 5) waren in de placebogroep. De studie is daar niet voor ‘gepowerd’, maar voor dokters zijn ernstige infecties het belangrijkste. In deze studie is een volledige preventie van levensbedreigende infecties gevonden. Dat is een belangrijke bevinding.

Niet voor volwassenen

Zoals bekend kan RSV niet alleen bij zuigelingen, maar ook bij oudere mensen, met name ouderen met comorbiditeit zoals COPD, ernstige infecties veroorzaken. De immunisatie met nirsevimab is niet bedoeld voor ouderen, doordat monoklonale antistoffen zoals deze, per kilogram lichaamsgewicht gedoseerd worden. Daardoor zou nirsevimab niet betaalbaar zijn voor de toepassing bij volwassenen en wordt het ook niet ontwikkeld voor die groep. Er wordt wel hard gewerkt aan een vaccin voor de preventie van RSV-infecties bij volwassenen.”

Bron:

Griffin MP, Yuan Y, Takas T, et al. Single-Dose Nirsevimab for Prevention of RSV in Preterm Infants. N Engl J Med. 2020;383:415-25.