Meting van stikstofoxide (NO) in uitgeademde lucht is bruikbaar bij astmapatiënten bij wie behandeling wordt overwogen. Maar de bewijslast voor de zogeheten FeNO-test is laag. Tot die conclusie komen onderzoekers van de American Thoracic Society (ATS) na analyse van gepubliceerde gerandomiseerde trials. De aanbeveling is als aanvulling opgenomen in enkele internationale richtlijnen.
De FeNO-test (fractional exhaled nitric oxide) is een point-of-care test voor het helpen vaststellen van astma door meting van de hoeveelheid stikstofoxide (NO) in uitgeademde lucht. Een verhoogd NO-niveau kan wijzen op ontstekingsprocessen in de luchtwegen. Gebruik van de test kan in theorie helpen bij de diagnose van astma, bij het kiezen van de initiële behandeling en bij het monitoren van de respons op behandeling. Maar de waarde van de FeNO-test in de klinische praktijk is nog niet duidelijk. Daarom heeft de American Thoracic Society (ATS) een multidisciplinair expertpanel gevraagd om op basis van literatuuronderzoek een evidencebased aanbeveling te doen over toepassing van de test. De uitgangsvraag was of NO-meting geschikt is om behandeling te optimaliseren bij astmapatiënten bij wie behandeling wordt overwogen.
Voorlopige aanbeveling
Het panel verrichtte systematische reviews van gepubliceerde gerandomiseerde trials tussen 2004 en 2019. De kwaliteit van het bewijs was over het algemeen laag. Het panel deed daarom een voorlopige aanbeveling voor astmazorg op basis van de FeNO-test: bij astmapatiënten bij wie behandeling wordt overwogen heeft de test meerwaarde als aanvulling op gebruikelijke zorg. De aanbeveling is gebaseerd op het feit dat de test niet duur is, eenvoudig uit te voeren en wordt geaccepteerd in de dagelijkse klinische praktijk.
De aanbeveling is een aanvulling op de richtlijnen van de National Asthma Education and Prevention Program, het Global Initiative for Asthma en de Japanese Respiratory Society.
Commentaar dr. Bart Hilvering, longarts in het Amsterdam UMC:
“Al enkele jaren is er discussie over het nut van NO-metingen bij astma. Het is niet duidelijk voor welke patiëntencategorie het geschikt is en wat de waarde is als diagnosticum en tijdens de behandeling. Met de studie is geprobeerd om uit gepubliceerde trials meer te weten te komen over de waarde van NO-meting en deze optie duidelijker te positioneren. Dat is goed, want ik denk dat zowel huisartsen als longartsen worstelen met de plaats van NO-meting in de diagnostiek en behandeling van astma. ”
“De NO-meting is als diagnosticum tot nu toe weinig geschikt gebleken. Dat komt mede doordat de NO-waarde in ademlucht door meerdere factoren wordt beïnvloed, zoals roken, voedingsmiddelen en infecties. Dat maakt het lastig om de test specifiek te gebruiken voor het vaststellen van astma. Wellicht is de waarde van de test groter als de astmadiagnose al is gesteld en behandeling wordt overwogen. Daar wordt in de gepubliceerde studie ook op aangestuurd. Het idee is dat de FeNO een soort baseline-meting is en de kans voorspelt op longaanvallen en op een goede respons op behandeling met inhalatiecorticosteroïden. Het heeft de meeste waarde in combinatie met de hoogte van eosinofielen in bloed. De FeNO geeft meer een waarschijnlijkheid aan. Daar zijn al meerdere publicaties over, ook vanuit het Amsterdam UMC.1 Bij een hoge waarde van beide metingen is er grote kans op luchtwegeosinofilie, wat je verder kunt vaststellen met een meer bewerkelijke sputuminductietest. De FeNO-test lijkt dus het best tot zijn recht te komen in combinatie met bloedeosinofilie.”
“In de studie is in gepubliceerde trials uitgezocht waar het meeste bewijs ligt voor gebruik van de FeNO bij astma. De conclusie is dat de meeste waarde vooral ligt bij aanvang van de behandeling. Maar het punt blijft dat de bewijslast laag is. Met dezelfde vraagstelling als in deze studie heeft Cochrane Netherlands eveneens een literatuuronderzoek gedaan, in opdracht van Zorginstituut Nederland en in het kader van Zinnige Zorg. Dat rapport is medio vorig jaar gepubliceerd. Er staan veel conclusies in, onder andere een mogelijke rol voor FeNO als triagetest bij diagnostiek of gebruik van de test om de mate van ontsteking in de luchtwegen bij astma te helpen voorspellen en de behandeling daarop aan te passen. Maar alle studies hebben tekortkomingen waardoor de bewijslast laag is.”
“De rol van NO-meting zou met een gedegen opgezette trial systematisch moeten worden uitgezocht. Maar ik verwacht dat er altijd ruis blijft, omdat NO door meerdere factoren wordt verhoogd. Dat manco speelt ook bij een goed opgezette trial. Ik ben daarom niet overtuigd van NO als enkele marker. De meting moet altijd onderdeel zijn van andere informatie en ook het verhaal van de patiënt. Vergelijkbaar met bijvoorbeeld een risicoscore voor hart- en vaatziekten. De behandelaar moet alle informatie in context interpreteren.”