Geen meerwaarde PSMA-PET/CT voor de detectie van extraprostatische extensies en geïnvadeerde zaadblaasjes

Bij patiënten met een primair prostaatcarcinoom heeft multiparametrische MRI (mpMRI) een hoge specificiteit, maar beperkte sensitiviteit voor de detectie van extraprostatische extensie (EPE) en zaadblaasjesinvasie (SVI). Het gebruik van PSMA-PET/CT zou uitkomst kunnen bieden bij de lokalisatie en stadiëring van prostaatcarcinoom. Nu blijkt echter uit een publicatie van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis (Nijmegen) in European Urology Oncology dat ¹⁸F-PSMA-PET/CT weliswaar veelbelovend is voor de lokalisatie van prostaatcarcinoom, maar ten opzichte van mpMRI geen toegevoegde waarde heeft voor de detectie van EPE en SVI.

Hoewel de sensitiviteit van mpMRI voor EPE en SVI beperkt is, heeft deze beeldvormende techniek een prominente plaats bij de lokalisatie en stadiëring van prostaatkanker. PSMA-PET/CT is vooral geschikt voor de detectie van metastasen op afstand, maar de waarde ervan bij T-stadiëring is nog onduidelijk. 

In de PSMA Expression Evaluation of the Prostate (PEEP)-studie werd de waarde onderzocht van ¹⁸F-PSMA-PET/CT versus mpMRI bij de lokalisatie en T-stadiëring van primair prostaatcarcinoom. Beide beeldvormende technieken werden geëvalueerd bij patiënten met intermediair- of hoogrisico prostaatcarcinoom en vergeleken met whole mount histopathologisch onderzoek van de prostaat. Hierbij werden de sensitiviteit, specificiteit, nauwkeurigheid en negatieve en positieve voorspellende waarde bepaald.

Sensitiviteit

In het prostaatweefsel van 80 patiënten werden tijdens het histopathologisch onderzoek 129 laesies gevonden waarvan er 96 klinisch significant waren. De sensitiviteit voor de lokalisatie van overall prostaatcarcinoom was 85% met PSMA-PET/CT en 62% met mpMRI (p < 0,001). De sensitiviteit voor de lokalisatie van klinisch significante prostaatkanker was respectievelijk 95% en 73% (p < 0,001). Er was echter geen significant verschil in de diagnostische nauwkeurigheid van PSMA-PET/CT en mpMRI voor detectie van EPE per laesie (sensitiviteit: respectievelijk 45 vs. 55% (p = 0,3); specificiteit: 85 vs. 90% (p = 0,5)). Ook de sensitiviteit en specificiteit van PSMA-PET/CT versus mpMRI voor de detectie van SVI verschilden niet significant (sensitiviteit: respectievelijk 47 vs. 33% (p = 0,6); specificiteit: 94 vs. 96% (p = 0,8)).

Deze onderzoeker-geïnitieerde studie is een mooi voorbeeld van klinisch relevant, wetenschappelijk onderzoek van een niet-academisch topziekenhuis.

Bron:

Exterkate L, Hermsen R, Küsters-Vandevelde HVN, et al. Head-to-head comparison of ¹⁸F-PSMA-1007 positron emission tomography/computed tomography and multiparametric magnetic resonance imaging with whole-mount histopathology as reference in localisation and staging of primary prostate cancer. Eur Urol Oncol. 2023 May 23. Online ahead of print.

Commentaar van laatste auteur dr. Jean-Paul van Basten, uroloog Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

“Bij patiënten met een primair prostaatcarcinoom is MRI de standaard om de tumor te lokaliseren en stadiëren. Hoewel MRI een uitstekende methode is om prostaatkanker te detecteren, is hij minder geschikt om de tumor betrouwbaar te stadiëren. MRI heeft namelijk een beperkte sensitiviteit voor EPE en SVI en resulteert dan ook vaak in onderstadiëring. Daarom proberen we op allerlei manieren de beeldvorming te verbeteren, zoals met PSMA-PET/CT, maar ook door het opstellen van voorspellende algoritmes op basis van verschillende parameters, zoals het aantal positieve biopten per prostaatzijde, de agressiviteit van de tumor en de hoogte van het PSA-niveau.

Voor de detectie van metastasen op afstand weten we dat PSMA-PET/CT superieur is ten opzichte van conventionele beeldvorming, maar voor de bepaling van de lymfeklierstatus (nog) niet beter dan klierdissectie. Daarnaast wordt PSMA-PET/CT regelmatig ingezet voor de primaire stadiëring bij patiënten met een intermediair risico, terwijl deze beeldvorming bij patiënten met een hoog risico is gevalideerd en het nog maar de vraag is of PSMA-PET/CT ook superieur is bij patiënten met een intermediair risico.”

“Om te bepalen in welke mate ¹⁸F-PSMA-PET/CT in staat is om bij patiënten met intermediair- of hoogrisico prostaatkanker de lymfeklierstatus te voorspellen, hebben we enige tijd geleden de MINT-studie uitgevoerd.¹ Uit die studiepopulatie hebben we vervolgens ook het cohort voor de PEEP-studie samengesteld. Doel van de prospectieve PEEP-studie was om met een multidisciplinair team te onderzoeken in welke mate ¹⁸F-PSMA-PET/CT geschikt is om het lokale ziektestadium en de agressiviteit van de tumor te voorspellen en hoe dat zich verhoudt tot mpMRI. Omdat de patiënten een radicale prostatectomie ondergingen, konden we de whole mount histopathologie 1-op-1 vergelijken met de PSMA-PET/CT- en mpMRI-beelden. Hierbij waren de nucleair geneeskundige en radioloog geblindeerd voor de uitkomst van het histopathologisch onderzoek. Uit de resultaten blijkt dat ¹⁸F-PSMA-PET/CT prima in staat is om een primair prostaatcarcinoom te detecteren, maar dat deze beeldvormende techniek vergeleken met mpMRI geen meerwaarde heeft in detectie van EPE en SVI.² Een kosteneffectiviteitsanalyse van de 2 beeldvormende technieken volgt nog.”

“Mijns inziens wordt PSMA-PET/CT momenteel erg laagdrempelig ingezet in de dagelijkse praktijk bij patiënten met prostaatcarcinoom. Het is aannemelijk dat dit resulteert in hogere kosten, zonder dat de meerwaarde duidelijk is voor de behandelindicatie en overleving, zoals bijvoorbeeld bij stadiëring van mannen met een intermediair risico. Gezien de enorme kosten van de huidige gezondheidszorg en de beperkte capaciteit ben ik dan ook van mening dat we nog eens kritisch moeten evalueren of PSMA-PET/CT in de dagelijkse praktijk wel de juiste positie heeft en niet té vaak wordt aangevraagd. Zeker nu we steeds vaker overgaan van systemische naar doelgerichte biopsieën is het beter mogelijk om een inschatting te maken van de primaire tumor en het risico op metastasen. Waarschijnlijk komen we een heel eind met verrijkte nomogrammen waarin de MRI- en doelgerichte biopsieresultaten zijn verwerkt!”

Referenties:

1. Hermsen R, Wedick EBC, Vinken MJM, et al. Lymph node staging with fluorine-18 prostate specific membrane antigen 1007-positron emission tomography/computed tomography in newly diagnosed intermediate- to high-risk prostate cancer using histopathological evaluation of extended pelvic node dissection as reference. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2022;49:3929-37.
2. Exterkate L, Hermsen R, Küsters-Vandevelde HVN, et al. Head-to-head comparison of ¹⁸F-PSMA-1007 positron emission tomography/computed tomography and multiparametric magnetic resonance imaging with whole-mount histopathology as reference in localisation and staging of primary prostate cancer. Eur Urol Oncol. 2023 May 23. Online ahead of print.