Longarts dr. Lizza Hendriks (Maastricht UMC+) is gespecialiseerd in thoracale oncologie en doet onder meer onderzoek naar de gepersonaliseerde preventie en behandeling van hersenmetastasen bij longkanker. “Artsen moeten niet te nihilistisch denken, maar aan de andere kant wel realistisch blijven.”
Hersenmetastasen bij longkanker zijn allesbehalve zeldzaam, vertelt longarts Lizza Hendriks. Als behandelend longarts wil ze hersenmetastasen het liefst voorkomen. “Het is aangetoond dat profylactische schedelbestraling (PCI) de incidentie van hersenmetastasen significant reduceert. Een deel van de patiënten krijgt echter neurocognitieve klachten. Daarom wil je zowel kunnen voorspellen wie een hoog risico heeft op hersenmetastasen als ook op neurocognitieve klachten na PCI, om samen met de patiënt een gepersonaliseerde behandelafweging te maken.”
Hersenmetastasen voorspellen
Voor stadium III en IV kleincellige longkanker onderzoeken Hendriks en collega’s of radiomics (geavanceerde kwantitatieve analyse van standaard beeldvorming) kan voorspellen wie hersenmetastasen zal krijgen. “Het idee is dat de primaire tumor al voorgeprogrammeerd is om al dan niet uit te zaaien naar de hersenen en we hopen dit met radiomics-analyse te kunnen detecteren. Bij een kleine serie van 105 patiënten konden we op die manier met een negatief voorspellende waarde van 0,81 redelijk goed voorspellen wie er in ieder geval géén hersenmetastasen krijgt. We zijn de uitkomsten nu in internationaal verband aan het evalueren bij een grotere groep patiënten. Als dit uiteindelijk prospectief gevalideerd wordt, kun je patiënten beter voorlichten over het nut van PCI. We proberen nu ook meer systematisch de risicofactoren voor neurocognitieve achteruitgang na PCI in kaart te brengen. Een eerdere review van ons liet zien dat er niet altijd goed gekeken wordt naar risicofactoren, zoals bepaalde comedicatie en cardiovasculaire ziekten.”
Profylactische schedelbestraling
Hendriks richt zich ook op lokaal vergevorderd niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC stadium III). De standaardbehandeling bestaat uit chemoradiotherapie, gevolgd door een jaar immuuntherapie. “Ondanks de curatieve intentie hebben deze mensen ongeveer 15% kans op hersenmetastasen. In het tijdperk vóór immuuntherapie is aangetoond dat PCI de incidentie van hersenmetastasen bij deze groep reduceert, wat resulteerde in een langere progressievrije overleving. PCI bleek ook kosteneffectief.” Wegens het ontbreken van overlevingswinst is PCI geen standaardzorg geworden. De Nederlandse multicenter NVALT28-studie, met Hendriks en prof. Dirk de Ruysscher (Maastro Clinic) als hoofdonderzoekers, zoekt nu uit of het toevoegen van lage dosis PCI ten opzichte van alleen adjuvante immuuntherapie het percentage hersenmetastasen kan reduceren van 15% naar 5%. “We kiezen daarbij voor de halve stralingsdosis, omdat immuuntherapie en bestraling elkaar versterken. Zo hopen we de effectiviteit te behouden, met minder bijwerkingen.”
Doelgerichte therapie en lokale bestraling
Hendriks richt haar onderzoek ook op patiënten met uitgezaaid NSCLC. Een kwart van deze patiënten heeft immers al hersenmetastasen bij de eerste diagnose. “Ook voor deze groep zijn er heel veel nieuwe behandelmogelijkheden. Doelgerichte therapie kan veel betekenen voor patiënten met specifieke mutaties, anderen kunnen baat hebben bij immuuntherapie, eventueel in combinatie met chemotherapie.”
Er zijn echter nog veel open vragen. “Zo zien we dat bij doelgerichte therapie na een initiële respons de hersenmetastasen weer groeien, terwijl de rest van de ziekte wel onder controle blijft. Het liefst wil je dan de hersenmetastasen lokaal behandelen. De vraag is: moet je de doelgerichte therapie dan tijdelijk onderbreken om te voorkomen dat de combinatie extra neurocognitieve bijwerkingen geeft? Of kun je beter continueren, zodat de kanker niet opnieuw gaat groeien? We doen nu een multicenteronderzoek bij de groep patiënten voor wie we kiezen voor doorgaan met doelgerichte therapie. We nemen uitgebreide geheugentesten af, vóór en na de bestraling. Vinden we geen aanwijzingen voor schadelijke gevolgen van het combineren van bestraling en doelgerichte therapie, dan kunnen we voortaan veilig doorgaan met doelgerichte therapie.”
Screening op hersenmetastasen
Tot slot is Hendriks geïnteresseerd in de wenselijkheid van screening op hersenmetastasen bij uitgezaaide longkanker. “Amerikaanse en Europese richtlijnen adviseren dit, bij voorkeur met MRI. Er is echter nooit aangetoond dat mensen dan beter of langer leven”, merkt Hendriks op. “Tegelijk doe je mensen wel een belastend onderzoek aan, en een deel van hen moet daarna leven in de wetenschap dat er iets in hun hoofd groeit. We hebben deze kwestie recent in focusgroepen met patiënten met asymptomatische hersenmetastasen en familieleden besproken. Daaruit blijkt dat patiënten de MRI-scan wél waarderen – ook al komt de diagnose hard aan, het merendeel wil het toch weten en heeft daar zelfs een MRI-scan voor over. Patiënten vinden het een prettig gevoel dat ze in de gaten worden gehouden en hopen dat eventueel ingegrepen kan worden vóórdat ze bijvoorbeeld hoofdpijn of epilepsie ontwikkelen. Ook kunnen ze zich zo beter voorbereiden op de toekomst. De vraag blijft wel of de screening klinisch zinvol is, en hoe je ‘klinisch nut’ dan precies moet definiëren. Ik hoop hiervoor in de toekomst samen met de patiëntenvereniging eindpunten vast te stellen.”
Geen nihilisme, wel realisme
Gevraagd naar een boodschap voor de lezers van MedNet Oncologie, benadrukt Hendriks dat de prognose van longkankerpatiënten met hersenmetastasen vaak veel beter is dan vroeger, dankzij doelgerichte of immuuntherapie. “Artsen moeten dus niet te nihilistisch denken, maar aan de andere kant wel realistisch blijven”, adviseert ze. “Mensen met een karnofskyscore onder de 70 die niet in aanmerking komen voor doelgerichte therapie zullen heel vaak een korte overleving hebben. De richtlijn schrijft voor om dan alleen ondersteunende zorg te geven, en daar sluit ik me volledig bij aan”, zegt ze. “Kijk dus goed naar de individuele patiënt met al diens kenmerken en bespreek de patiënt vooral in een MDO om tot een optimaal behandelplan te komen.”