Krijgt een patiënt met matig-risico prostaatcarcinoom in Nederland hormoontherapie naast de externe bestraling? Dat ligt er maar net aan waar hij behandeld wordt, zo blijkt uit data van Prostaatkankerzorg In Beeld (ProZIB). De percentages tussen ziekenhuizen variëren van 3 tot 73%. Onwenselijk, vindt senior-onderzoeker dr. Katja Aben (IKNL). “Het is onwaarschijnlijk dat patiënten in al deze ziekenhuizen dezelfde voorlichting en behandelkeuzes hebben gekregen”, zegt radiotherapeut-oncoloog dr. Floris Pos (AvL). Samen lichten zij de bevindingen toe.
Al in 2014 startte het door KWF Kankerbestrijding gesubsidieerde onderzoek Prostaatkankerzorg In Beeld (ProZIB). “Het algemene doel daarvan was de kwaliteit van prostaatkankerzorg in Nederland in kaart te brengen”, vertelt senior-onderzoeker dr. Katja Aben (Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL)). “We wilden inzoomen op diverse aspecten van de zorg om zo inzicht te krijgen in de variatie tussen ziekenhuizen en in de onderliggende factoren daarvoor. Daarmee hopen we handvatten te vinden om waar nodig de zorg te verbeteren.” Onderzoek naar variatie in het voorschrijven van hormoontherapie bij matig-risico en hoog-risico prostaatkanker was een van de onderwerpen aangedragen door de stuurgroep, bestaande uit artsen vanuit de beroepsverenigingen voor urologie, radiotherapie en oncologie, pathologie, radiologie en medische oncologie, plus een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging.
Dataverzameling
Hoe is de ProZIB-studie uitgevoerd? “We verzamelden uitgebreide informatie van 6000 Nederlandse prostaatkankerpatiënten”, vertelt Aben. “Omdat artsen al kampen met een hoge registratielast en we hen niet nog meer wilden belasten, haalden we hiervoor data uit de NKR, oftewel de Nederlandse Kankerregistratie. Op basis van pathologische data, afkomstig van het Pathologisch-Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief oftewel PALGA, worden patiënten met prostaatkanker gesignaleerd en opgenomen in de NKR. Datamanagers van IKNL gingen vervolgens terug naar alle ziekenhuizen om andere benodigde informatie uit het medisch dossier op te halen en zo de NKR-data aan te vullen.”
Veel variatie
Uit de analyses bleek onder meer dat 29% van de patiënten met matig-risico prostaatkanker hormoontherapie kreeg voorgeschreven, met een grote variatie (3 tot 73%) tussen de ziekenhuizen. Bij patiënten met hoog-risico prostaatkanker kreeg 83% hormoontherapie voorgeschreven, variërend van 57 tot 100% tussen de ziekenhuizen in Nederland. “Zeker voor de matig-risico groep is het belangrijk om te onderzoeken hoe deze variatie verklaard kan worden”, vindt Aben. “Want dit is moeilijk uit te leggen aan patiënten.”
Moeilijke afweging
Radiotherapeut-oncoloog dr. Floris Pos (AvL) was lid van de stuurgroep. “We droegen dit onderwerp aan voor onderzoek, omdat we al vermoedden dat het voorschrijfbeleid voor hormoontherapie bij prostaatkanker nogal varieert. Want juist voor de groep met een matig risico is het een moeilijke afweging of je wel of geen hormoontherapie geeft naast de bestraling”, legt hij uit. “Weliswaar zijn er rond 2000 tot 2005 grote studies gepubliceerd die overtuigend bewijs leveren dat hormoontherapie winst geeft. Maar de patiënten van nu zijn niet meer automatisch vergelijkbaar met die van toen: de behandeling en de beeldvorming zijn in de laatste 20 jaar aanzienlijk verbeterd.” Artsen moeten daarom zelf interpreteren: geldt de evidence ook nog voor de huidige patiënten? Daarbij ontstaan discrepanties. “De een meent van wel, de ander van niet. Daar komt bij dat hormoontherapie vanwege de bijwerkingen een weinig aantrekkelijke behandeling is”, merkt Pos op. “Zowel patiënten als artsen zoeken daarom naar redenen om het niet te krijgen of geven.” Wat ook niet helpt is dat in ons land zowel de Nederlandse als de Europese richtlijn in gebruik zijn, met andere definities en andere aanbevelingen.
Minder discussie bij hoog-risico
Dat de variatie in het voorschrijven van hormoontherapie bij hoog-risico prostaatcarcinoom kleiner is, vindt Pos goed verklaarbaar. “De toegevoegde waarde is daar duidelijker, al bestaat er ook hierover discussie.” Zo is er voor deze categorie patiënten eveneens veel veranderd, onder andere doordat MRI-scans sensitiever zijn geworden. Pos: “Een deel van de tumoren die vroeger als matig-risico zouden zijn geclassificeerd, stadiëren we nu als hoog-risico, puur omdat we beter kunnen zien hoe ver de ziekte is uitgebreid. Op zich een verbetering, maar het geeft wel ruis bij het interpreteren van oudere studieresultaten.” Desondanks is er bij hoog-risico prostaatkanker veel minder discussie over het al dan niet voorschrijven van hormoontherapie dan bij matig-hoog risico.
Aben: “We zouden ons onderzoek nog kunnen verbeteren door uit te diepen welke diagnostische onderzoeken zijn gebruikt bij het bepalen van het ziektestadium. Dan kunnen we bijvoorbeeld duidelijker onderscheid maken tussen enerzijds T3-tumoren zoals die vroeger gedefinieerd werden en anderzijds tumoren die tegenwoordig op basis van MRI-beelden als T3 worden gekwalificeerd.”
Studies lastig uitvoerbaar
Wat is er in praktijk nodig om het voorschrijfbeleid uniformer te maken? “Je zou natuurlijk kunnen denken aan nieuwe studies bij patiënten met matig-risico prostaatkanker, zodat het duidelijk wordt in hoeverre de resultaten van oudere studies nog gelden in de huidige tijd”, antwoordt Pos. “Maar in praktijk is dat lastig uitvoerbaar. Het kost namelijk jaren om zo’n studie op te zetten, grote aantallen patiënten te includeren en ze lang genoeg te volgen om verschillen zichtbaar te maken. Het zou zeker tot 2030 of 2035 duren voor we antwoord hebben, en misschien is de medische praktijk tegen die tijd wel wéér veranderd. Zo zagen we een paar jaar terug de PSMA-pet-scan opkomen, en ook bij het bestralen zijn er veel ontwikkelingen: hogere dosis, stereotaxie, minder fracties… Dus de kans is vrij groot dat de resultaten alweer verouderd zijn tegen de tijd dat een studie is afgerond. Er zijn weinig onderzoekers die er dan nog trek in hebben. Misschien kan het een oplossing zijn om bij dit soort ingewikkelde kwesties voortaan niet meer te eisen dat richtlijnen puur en alleen gebaseerd worden op level 1 evidence”, oppert hij.
Consensus bereiken
Voor nu ziet Pos de oplossing vooral in het bereiken van consensus op basis van de kennis die er wel is. “Ik denk bijvoorbeeld aan het scheiden van patiënten met een matig risico in twee subgroepen, met een wat hoger en een wat lager risico. De eerste subgroep zou dan aanvullend hormoontherapie moeten krijgen; de tweede niet.” Dit zou overigens enigszins overeenkomen met de huidige situatie: uit de ProZIB-data bleek namelijk dat matig-risico patiënten met bijvoorbeeld een hogere Gleason-score vaker hormoontherapie kregen.
Voor afgelopen voorjaar stond al een consensusbijeenkomst van radiotherapeuten gepland. “Vanwege de COVID-19-pandemie kon dat helaas niet doorgaan”, zegt Pos. “We hopen later dit jaar alsnog een online bijeenkomst te houden.”
Voor patiënten met hoog-risico prostaatkanker is consensus veel makkelijker te bereiken, verwacht Pos. “De verschillende richtlijnen zijn daarover veel eenduidiger en de winst is groter”, legt hij uit. “Een ondergrens van 80% van de hoog-risico patiënten die hormoontherapie krijgt lijkt me haalbaar. Het gemiddelde zit daar nu al boven, met 83%.”
Toekomstplannen
Welke vervolgplannen zijn er nog met ProZIB? “Volgend jaar is er voor alle 6000 patiënten in het cohort minimaal 5 jaar verstreken sinds de diagnose”, antwoordt Aben. “We willen dan bij een deel van hen opnieuw hun dossiers opzoeken om andere onderzoeksvragen te beantwoorden. Bijvoorbeeld: welk effect hebben positieve snijvlakken na de operatie op het ontwikkelen van een recidief? En hoe gaat het met patiënten die na prostectomie positieve klieren bleken te hebben? Dit zijn kwesties waar we nu nog geen duidelijk zicht op hebben.” Verder heeft IKNL nog een nieuwe onderzoeksaanvraag voor KWF in voorbereiding. “We willen uitzoeken welke effecten nieuwe diagnostische modaliteiten zoals MRI- en PSMA-pet-scans hebben op de stadiumverdeling van patiënten en uiteindelijk op de behandeling en de uitkomsten”, aldus Aben.
Tot slot merkt Pos op dat hij het onderzoeksproject ProZIB als heel nuttig heeft ervaren. “Je krijgt op deze manier heel veel nieuwe inzichten op allerlei gebieden”, zegt hij. “Dit is echt onderzoek waar de beroepsgroep veel aan heeft – natuurlijk niet alleen radiotherapeuten, maar ook bijvoorbeeld urologen en pathologen. Alleen al het met elkaar discussiëren over de bevindingen verbetert de zorg.”