Dr. Bibi van Montfrans, dermatoloog in het Erasmus MC in Rotterdam, maakt zich sterk voor hernieuwde toepassing van de punchgraft-techniek voor autologe huidtransplantatie bij niet genezende beenwonden. De techniek heeft veel voordelen en is eenvoudig te leren, is haar ervaring. Met een ‘roadshow’ wil Van Montfrans de punchgrafttechniek opnieuw onder de aandacht brengen bij dermatologen.
Bij de punchgrafttechniek (figuur 1) wordt onder verdoving een klein (ca. 4 mm) oppervlakkig huidbiopt van de patiënt genomen, veelal van het bovenbeen. Dat gebeurt met een soort appelboortje (punch); de biopten zijn dan rond. Maar het kan ook met een huidcurette of een klein mesje. Er zijn globaal 2 biopten per vierkante centimeter wond nodig. De stukjes huid worden in een regelmatig patroon los op de wond gelegd. Na de behandeling wordt de wond afgedekt met een wondbedekker (alginaat) en wordt ambulante compressietherapie met een zwachtel toegepast. De wond moet 5 tot 7 dagen ingepakt blijven. De donorplek wordt schoongemaakt en verbonden met een steriel verband. Dat moet zo lang mogelijk blijven zitten, tot de wondjes genezen zijn. De punchgrafts kunnen voor zowel kleine als grotere wonden toegepast worden, tot zo’n 15 cm diameter.
In de vergetelheid
In Nederland zijn jaarlijks naar schatting 500.000 patiënten met een slecht genezende wond. Van Montfrans was 10 jaar geleden al betrokken bij onderzoek in het VUmc in Amsterdam naar transplantatie van kleine stukjes gezonde eigen huid voor de behandeling van zulke wonden. Zij ziet in het Erasmus MC veel patiënten met een chronische wond, die daardoor veel pijn hebben. Nadat zij enkele jaren geleden een Spaanse collega sprak over de punchgrafttechniek, is zij die zelf vanaf 2019 ook meer gaan toepassen. “Dermatoloog Jan Mekkes uit het AMC gebruikte de techniek al in de jaren ’80. Daar is de techniek ook ontwikkeld. Ik behaal er goede resultaten mee bij mijn patiënten. Ik weet niet waardoor de techniek in de vergetelheid is geraakt. De meeste huidige dermatologen zijn er sowieso niet in opgeleid. En onbekend maakt onbemind. Er zijn wel dermatologen in Nederland die het toepassen, maar het wordt niet standaard in alle opleidingscentra aangeleerd.”
Niet veel nadelen
Momenteel wordt gewerkt aan een update van de richtlijn Ulcus cruris venosum, met ook een toevoeging over punchgrafts. Het ontbreekt nog wel aan gerandomiseerde studies over dit onderwerp. Bijvoorbeeld het verschil tussen punchgrafts en split skin grafts is nog niet onderzocht. Maar een punchgraft heeft volgens Van Montfrans niet veel nadelen. De donorplek moet worden verdoofd, wat gebeurt met prikjes die iets pijnlijk kunnen zijn. Na een punchgraft kan de patiënt in principe naar huis. Men moet wel 3 dagen bedrust aanhouden, omdat de huidbiopten nog los op de wond liggen. Uit ervaring blijkt dat de behandeling met enkele dagen bedrust beter aanslaat. Voor deze 3 dagen moet de patiënt wel iets organiseren wat betreft hulp. Lopen mag niet, met uitzondering van toiletbezoek. Gedurende de periode van bedrust krijgt de patiënt dagelijks een antitrombose-injectie.
Maar al met al is een punchgraft veel minder belastend dan een split skin graft, omdat daarbij een week bedrust nodig is en de patiënt veelal is opgenomen in het ziekenhuis. Overigens groeien niet altijd alle stukjes getransplanteerde huid vast aan de wond. Bij het verwijderen van het verband blijven sommige stukjes aan het verband plakken, die kunnen worden teruggeplaatst. De stukjes kunnen uiteindelijk de gehele wond bedekken. De wondjes op de donorplek zijn zeer oppervlakkig en genezen vrijwel altijd goed. Een enkele keer ontstaat een nabloeding of een wondinfectie van de donorplaats, maar meestal geven de wondjes geen problemen. Infectie van de wond die getransplanteerd is, kan eventueel worden tegengegaan met preventief antibiotica. Bij een deel van de patiënten is de punchgraftprocedure 2 of 3 keer nodig, waarna de overgebleven kleine ulcera ook kunnen genezen.
Figuur 1. Punchgraftmethode: (a) donorplaats na afname van de punches; (b) beenwond met punches, direct na behandeling; (c) dezelfde beenwond na 2 weken
Promoten
Om de punchgrafttechniek te promoten heeft Van Montfrans er recent een podcast over opgenomen (www.buzzsprout.com/2042518) en een e-learning gemaakt (www.erasmuselearning.nl). Ook heeft ze de procedure geleerd aan jonge dermatologen in opleiding. “Zij houden hier nu zelf presentaties over. Zo heeft aios Joep Krom van het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam er vorig jaar over verteld op een wondcongres voor zo’n 800 aanwezigen. En onlangs heeft hij een workshop gegeven voor onder andere wondverpleegkundigen. Inmiddels geef ik zelf ook les in het curriculum van arts-assistenten, en heb ik een workshop gegeven waar mensen de techniek konden oefenen op sinaasappels. Ik heb bij ons opleidingsorgaan bovendien gepleit voor verplichte opname van de techniek in de opleiding. Dat is nog niet helemaal gelukt, maar het streven is nu wel dat alle dermatologen in opleiding er kennis van hebben.”
De dermatologen in het Erasmus MC hebben vanaf 2019 circa 130 patiënten behandeld met de punchgraftmethode. Over de resultaten daarvan is een wetenschappelijke publicatie in de maak. Van Montfrans: “Mijn collega uit Madrid heeft in 2020 ook een studie gepubliceerd over punchgrafts, waarbij ze vooral naar pijnreductie heeft gekeken op de plek van de wond. Die reductie blijkt erg groot te zijn. Dat komt waarschijnlijk doordat de stukjes huid ontstekingsremmers en groeifactoren produceren die de pijn sterk verminderen.1”
Minder kwetsbaar
Als de retrospectieve data vanuit het Erasmus MC zijn gepubliceerd, is het streven om een vergelijkende studie te gaan doen met de split-skin-grafttechniek en/of conservatieve behandeling. Van Montfrans verwacht met punchgrafts vooral minder wondpijn en snellere wondgenezing. Waarschijnlijk is er reductie van kosten doordat de patiënt sneller naar huis kan en minder thuiszorg nodig is. “Het gaat bovendien vaak om oudere mensen. Met een wond worden zij kwetsbaarder: ze gaan minder eten en bewegen, verliezen spierkracht, slapen slechter en worden somberder. Als we de kwetsbaarheid na een punchgraft gaan meten, hoop en verwacht ik dat die zal verbeteren. Dat is ook grote winst. Patiënten zijn heel dankbaar als je bij hen een wond kunt genezen.”
Na een presentatie over de methode krijgt Van Montfrans altijd wel reacties van specialisten die het ook willen gaan proberen. Niet alleen dermatologen maar ook bijvoorbeeld vaatchirurgen. “Het is wel belangrijk om eerst de onderliggende oorzaak van de wond te behandelen, bijvoorbeeld een spatader of verhoogde bloeddruk. Maar de punchgraftmethode zelf is eenvoudig te leren. Belangstellenden kunnen altijd een keer bij ons meekijken. Ook andere zorgverleners kunnen het leren, zoals verpleegkundig specialisten of verpleegkundigen. In deze tijd wordt van zorgverleners gevraagd om zinnige zorg te leveren en na te denken over kosten. Daar past dit onderwerp helemaal bij.”
Alternatief
Het alternatief voor punchgrafts is de split-skin-grafttechniek of conservatieve therapie met wondbedekkers en zwachtels. Dat laatste wordt volgens Van Montfrans het meest gedaan. In het Erasmus MC is ervoor gekozen om een split skin graft alleen toe te passen bij grote wonden. Nadeel ervan is dat er een grotere wond is op de donorplek. “De wondjes bij een punchgraft zijn klein en kunnen makkelijk weer dichtgroeien. Mensen hebben met punches ook veel minder pijn aan de donorplek. Dat is een pluspunt van deze techniek. Van oudsher gebeurt een split skin graft met een ruggenprik of onder narcose. Een punchgraft gebeurt onder lokale verdoving. Dat is natuurlijk veel prettiger voor de patiënt.”
Referentie:
- Conde-Montero E, de Farias Khayat Y, Pérez Jerónimo L, et al. Punch grafting for pain reduction in hard-to-heal ulcers. J Wound Care, 2020;29(3):194-197