Zwangerschapsdermatosen zijn huidaandoeningen die zijn gerelateerd aan de zwangerschap. Dermatoloog dr. Jorrit Terra (Isala Dermatologisch Centrum in Zwolle) geeft les aan dermatologen in opleiding over zwangerschapsdermatosen. Hij zet de verschillende vormen van zwangerschapsdermatosen op een rijtje en benadrukt het belang van goede diagnose en een behandelplan.
Terra schreef in 2009 voor het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een artikel over een zwangere vrouw met sterk jeukende huidafwijkingen. Mede naar aanleiding daarvan heeft de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie hem gevraagd of hij over zwangerschapsdermatosen onderwijs wilde geven aan dermatologen in opleiding. Dat doet hij nu inmiddels enige jaren. “Ik vind het een interessant gebied. Er hangt iets van mystiek omheen, vooral over de behandeling van zwangere vrouwen. Wat kun je dan wel doen en wat niet? Daar zijn nog steeds misverstanden over.”
Er zijn verschillende groepen zwangerschapsdermatosen, met ernstige jeuk als belangrijkste klacht. Van alle zwangeren heeft naar schatting circa 15% last van zwangerschapsjeuk. Het gaat lang niet altijd om zwangerschapsdermatose. Er zijn huidafwijkingen door normale fysiologische en hormonale veranderingen in het lichaam van de vrouw en ook huidziekten die toevallig ontstaan tijdens de zwangerschap maar daar niet aan gerelateerd zijn. Bovendien zijn er vrouwen met een al bestaande huidziekte die wordt beïnvloed door de zwangerschap. De huidziekte kan dan erger worden of juist minder erg.
Atopische zwangerschapseruptie
Terra gaat met name in op specifieke zwangerschapsdermatose: een huidaandoening die ontstaat als gevolg van de zwangerschap. Het gaat daarbij om 4 vormen van huidaandoeningen. De meest voorkomende vorm is atopische zwangerschapseruptie. Het betreft ongeveer de helft van alle zwangerschapsdermatosen. “Een belangrijk kenmerk is dat het gedurende de hele zwangerschap kan optreden, in tegenstelling tot de andere vormen die zich pas later in de zwangerschap voordoen. Dat is dus een klinisch onderscheid bij de diagnose. Atopische zwangerschapseruptie ontstaat met name bij vrouwen die aanleg hebben voor eczeem, astma of hooikoorts. Bij ongeveer 20% van de vrouwen die al eczeem hebben, treedt verergering daarvan op tijdens de zwangerschap.”
Atopische zwangerschapseruptie heeft 2 klinische uitingen. Terra noemt deze het e-type (erytheem, schilfering, krabeffecten) dat voorkomt bij circa 2/3 van deze vrouwen, en het p-type (papels en noduli) bij circa 1/3 van deze vrouwen. “In principe heeft atopische zwangerschapseruptie geen risico’s voor de moeder of het kind, maar de moeder heeft met name ontzettend veel jeuk wat wel invloed kan hebben op de foetus”, weet Terra. “Als het niet goed wordt behandeld, zit de moeder niet goed in haar vel wat van invloed kan zijn op de zwangerschap. Goed en actief behandelen is dus zeker van belang. Dat kan met onder andere topicale of systemische corticosteroïden of antihistaminica.”
PUPPP
Als tweede groep zwangerschapsdermatosen noemt Terra PUPPP: Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy. Dat is een kenmerkend beeld met vaak vurige urticariële plaques in de striae die in de buik ontstaan als gevolg van het oprekken van de buikwand. “Opvallend is dat de regio rond de navel vaak gespaard blijft”, voegt Terra hieraan toe. “PUPPP komt met name voor bij de eerste zwangerschap en meestal in het derde trimester. Een vrouw die het heeft gehad, heeft bij een volgende zwangerschap geen verhoogd risico op recidief. Risicofactoren zijn wel overgewicht en een meerlingzwangerschap. Behandeling kan met lokale of orale corticosteroïden. Na de bevalling treedt vaak binnen een maand volledig herstel op.”
Pemfigoid gestationis
De derde groep zwangerschapsdermatosen is pemfigoid gestationis. Dat is zeldzamer dan de eerste 2 groepen. Kenmerken ervan zijn jeuk, urticaria en soms kleine blaren op de huid. Deze vorm kan optreden in het tweede en derde trimester van de zwangerschap. Alleen van deze vorm is de oorzaak bekend: een allogene immuunreactie van de vrouw tegen de basaalmembraan in de placenta. “Daardoor kan ook de baby er last van hebben. Na de geboorte heeft zo’n 10% van de baby’s ook enkele blaartjes op het lichaam”, aldus Terra. “De antistoffen van de moeder kunnen via de placenta bij de neonaat terechtkomen, waardoor de huidziekte zich in milde mate bij de baby kan presenteren. Maar de blaartjes verdwijnen vanzelf binnen enkele weken. Er is wel een iets verhoogde kans op pre- of dysmaturiteit. Dus het is goed om dan een gynaecoloog te laten meekijken naar het verloop van de zwangerschap. In tegenstelling tot PUPPP is er bij pemfigoid gestationis een hoge kans op recidief bij een volgende zwangerschap. Opvallend is tevens dat 1/4 van de vrouwen een kleine ‘flare up’ heeft als zij na de zwangerschap weer start met orale anticonceptie of bij menstruatie. Zij kan lichte jeuk krijgen of kleine blaartjes, die vanzelf weer weggaan. Het is goed om de vrouw hierover in te lichten zodat zij weet dat het kan gebeuren.”
Zwangerschapscholestase
Als vierde vorm van zwangerschapsdermatosen noemt Terra zwangerschapscholestase, dat eveneens optreedt in het laatste trimester. Deze vrouwen hebben intense jeuk, met name ’s nachts, en donkere urine. De jeuk is vooral aan de handpalmen en de voetzolen. Op de huid is verder niet veel te zien, alleen enkele krabeffecten. De oorzaak van zwangerschapscholestase is een verhoogd niveau van bilirubine in het bloed. De kans op zwangerschapscholestase is hoger als de vrouw in verwachting is van een tweeling, als gevolg van een verhoogd oestrogeenniveau. Ook deze vorm geeft risico op prematuriteit en heel sporadisch zelfs doodgeboorte.
Oorzaak
De oorzaak van zwangerschapsdermatosen is vaak niet exact bekend. Ongetwijfeld speelt de wisselende hormoonhuishouding en een veranderende immuunrespons tijdens de zwangerschap een rol. Meestal is er herstel binnen enkele weken of maanden na de zwangerschap. De diagnose wordt veelal gesteld aan de hand van de klachten en het klinische beeld. Soms wordt een biopt genomen voor histologische beoordeling. Pemfigoid gestationis kan worden vastgesteld met immuunfluorescentieonderzoek.
Adviezen
Terra benadrukt dat het voor dermatologen belangrijk is om onderscheid te maken tussen de verschillende vormen van zwangerschapsdermatose. Hij geeft daarom enkele adviezen voor de behandeling ervan. “Ga bij een zwangere vrouw met jeuk allereerst na in welk trimester zij is. Aan de hand daarvan kun je soms al enkele aandoeningen uitsluiten. Daarnaast heeft de ene vorm meer kans op recidief dan de andere. Daarvan moet de vrouw op de hoogte zijn. Ook het risico voor de foetus verschilt. Wees daarna niet te voorzichtig met behandelen. Goede behandeling zorgt ervoor dat de vrouw zich prettiger voelt, wat gunstig is voor het verloop van de zwangerschap. Bedenk bovendien dat niet elke huidziekte tijdens een zwangerschap is gerelateerd aan de zwangerschap. Zo kan schurft voorkomen bij een zwangere vrouw, maar dat staat los van de zwangerschap.”
Voor vrouwen kan zwangerschapsdermatose erg belastend zijn, weet Terra. “Vanwege de jeuk zijn ze vaak ten einde raad. Lichamelijk en emotioneel is het erg zwaar. Ze zijn dan ook blij als je hen goed kunt behandelen, zodat de jeuk vermindert. Daarnaast is extra begeleiding vaak wel op z’n plaats, door bijvoorbeeld een verpleegkundig assistent of specialist, de dermatoloog of de huisarts. Maar op de eerste plaats staat een goede diagnose en een behandelplan.”
Behandeling
Veel vrouwen met zwangerschapsdermatose zullen worden behandeld door de huisarts of gynaecoloog. Dermatologen zien volgens Terra met name de meer complexe situaties. De dermatoloog kan eventueel overleggen met de gynaecoloog over de behandeling. “Tijdens de zwangerschap is het goed mogelijk om te behandelen met klasse 2 of 3 topicale corticosteroïden. Behalve fluticason, want dat wordt niet gemetaboliseerd door de placenta en kan daardoor bij de foetus terechtkomen.”
Topicale corticosteroïden kunnen over het algemeen geen kwaad tijdens de zwangerschap, vertelt Terra. “Vroeger werd gedacht dat zo’n behandeling tijdens de zwangerschap kon leiden tot een hazenlip of schade aan de foetus, maar dat is inmiddels via studies achterhaald. Tegenwoordig vinden we het belangrijk om de moeder goed te behandelen, zodat zij minder jeuk heeft waardoor de zwangerschap voorspoediger verloopt. Ook niet sederende antihistaminica kunnen indien nodig worden gebruikt, bij voorkeur loratidine. Als topicale corticosteroïden onvoldoende effect hebben, kan de dermatoloog overstappen op een oraal corticosteroïde. Dan is het, met name bij langduriger gebruik daarvan, verstandig om dat in samenspraak te doen met de gynaecoloog voor extra controles van de vrouw.”