Prof. dr. Andrea Evers, hoogleraar gezondheidspsychologie aan de Universiteit Leiden en Wetenschappelijk Directeur van het Instituut Psychologie, doet onder meer onderzoek naar het placebo-effect. Zij vertelt over de toepassingen hiervan in de praktijk en de voordelen die dit kan bieden.
Psychoneurobiologische invloeden op gezondheid en ziekte bestrijken een breed veld, aldus Evers. “Het gaat om vragen als ‘Spelen stressfactoren een rol bij ziekte? Zo ja, welke rol? Kan leefstijl beschermen tegen chronische ziekten?’.” Evers houdt zich hiermee zowel in Leiden als in Delft en Rotterdam bezig om de interdisciplinaire samenwerking tussen verschillende vakgebieden te stimuleren. “Dit soort vraagstukken kun je namelijk niet oplossen door op één plaats binnen je eigen discipline te blijven zitten”, stelt Evers. “Daarvoor moeten juist bruggen worden gebouwd die niet alleen een wetenschappelijke basis hebben, maar ook gestoeld zijn op contacten met andere maatschappelijke partners en door met patiënten samen te werken.” Zo heeft Evers een aanstelling bij de faculteit Industrieel Design in Delft. “Wij gebruiken veel e-healthtoepassingen ter ondersteuning van patiënten. Dat loopt uiteen van apps en e-coaching tot serious games en virtual reality.” Volgens Evers gaat het hierbij in feite om alles waarbij technologie kan helpen om het welzijn van de burger te bevorderen. “Ik gebruik het woord ‘welzijn’ bewust, omdat het meer is dan alleen fysieke gezondheid en ook psychische en sociale aspecten behelst.” Een goed voorbeeld van een directe toepassing van de interdisciplinaire samenwerking is de inzet van een virtualrealitytool bij het onderzoek naar het placebo-effect. “Hiermee kunnen jonge artsen en verpleegkundigen virtuele feedback van patiënten krijgen die reageert op (non-)verbale signalen. Bij het placebo-effect is de arts-patiëntrelatie heel belangrijk en dat leren zij hiermee te optimaliseren.” Daarnaast kan hiermee ook geleerd worden het nocebo-effect goed uit te leggen, weet Evers. “Als patiënten heel bang zijn voor bijwerkingen van medicijnen, vergroten ze – door er continu over te piekeren – juist de kans dat ze inderdaad bijwerkingen ontwikkelen. Door eerst in eenvoudige taal iets te vertellen over het nocebo-effect en dat dit invloed kan hebben, kun je dit proberen te verminderen.”
Placebo-effect is verwachtingseffect
Placebo-onderzoek is een van Evers’ fundamentele onderzoekslijnen. “Wij bekijken het placebo-effect als psychologisch leermechanisme. Wat betekent het dat iets dat op zichzelf geen werkzaam stofje heeft, toch bepaalde effecten op ons welzijn in brede zin (fysiologisch en psychologisch) heeft, puur op grond van verwachtingen? Daar liggen leerprocessen aan ten grondslag die we kunnen analyseren.” Evers legt uit dat het placebo-effect een verwachtingseffect is dat bij elke behandeling een rol speelt. “Het gaat dus helemaal niet over een stofje waar niks inzit maar om alle reguliere behandelingen die worden toegepast waarin het placebo-effect een groot aandeel heeft. Bijna altijd is dit gebaseerd op een positieve verwachting. De leereffecten die bij het placebo-effect een rol spelen, vinden hun basis in een aantal mechanismen. Als eerste is de informatie die we ergens over krijgen, bijvoorbeeld dat het heel goed zou werken, van belang voor de beeldvorming. Het tweede mechanisme, conditionering, is het belangrijkste. Verbale suggestie en andere elementen werken alleen omdat men een bepaalde verwachting heeft vanuit het verleden dat iets een betekenis of kwaliteit heeft. Stel dat prof. Scherder iets zegt, dan geloof je hem veel eerder dan wanneer deimmuun buurvrouw het zegt. Wij hebben geconditioneerde verwachtingspatronen die door onze cultuur en opvoeding levenslang zijn bepaald. Het interessante is dat dit proces allerlei fysiologische effecten teweegbrengt.” Evers illustreert dit aan de hand van een voorbeeld. “Stel, je hebt veel trauma’s meegemaakt in bijvoorbeeld een ziekenhuis. Dan krijg je een negatief effect en een stressreactie, elke keer als je weer in een ziekenhuis komt. Dat is in feite een nocebo-effect.” Een generalisering van een oudere conditionering kan volgens Evers ook voorkomen. Ze geeft een voorbeeld uit de klinische praktijk: “Bij kinderen met reuma die met methotrexaat worden behandeld, zien we dat sommige er heel misselijk van worden. Heel vaak ontwikkelen ze aversieve reacties. Dat uit zich dan zodanig dat als zij op dinsdag methotrexaat krijgen toegediend, ze maandag al misselijk worden. Dit is alleen maar verklaarbaar met een conditioneringsmechanisme. Bij sommige kinderen gaat dat echter nog veel verder. De methotrexaatpillen zijn geel, en deze kinderen reageren op alles wat geel is met gillen. Ook op een gele bal, of iets anders dat eigenlijk een positieve uitstraling heeft. Dat is een typische generalisering. Zo ontstaat bijvoorbeeld ook een angststoornis, en dat kan heel ernstig zijn.”
Toepassing in de praktijk
Van het placebo-effect kan in een ziekenhuis heel makkelijk gebruik worden gemaakt, aldus Evers. “Als patiënten een pijnstiller krijgen en dat ook weten, zullen ze veel minder pijn ervaren dan wanneer ze dat niet weten.” Ook het tegenovergestelde effect van het placebo-effect, het nocebo-effect, levert interessante gegevens op. “Dat onderzoek begon, toen onderzocht werd hoeveel bijwerkingen patiënten in controlegroepen die geen behandeling hebben gehad, rapporteerden. Het bleek dat ze evenveel bijwerkingen rapporteerden en ook precies die bijwerkingen die in de bijsluiter staan. Eigenlijk kon dat niet, want ze hadden geen werkzame stof gekregen. Het heeft er alles mee te maken hoe wij denken mensen te moeten informeren over bijwerkingen, tot in detail, en daarmee een soort boemerangeffect creëren waardoor ze juist meer bijwerkingen krijgen.” Zo is ook bekend dat wanneer bepaalde (nieuwe) aandoeningen in de media veel worden besproken (‘gehyped’) dit eveneens kan leiden tot een ‘tsunami’ aan ongewenste effecten en bijwerkingen. “Het is voor de overheid dan ook lastig om op de juiste manier te communiceren”, geeft Evers aan. “Enerzijds moet de ernst goed naar voren worden gebracht, maar anderzijds wil men mensen niet bang maken en allerlei ongewenste effecten ‘oproepen’. Men moet dus heel goed nadenken over wat er precies in de media wordt gecommuniceerd.”
Welke informatie?
Het lijkt alsof de gewenste gecontroleerde informatievoorziening op gespannen voet staat met shared decision making (SDM). Hoewel SDM een ‘hot topic’ binnen de geneeskunde is en veel wordt aangehaald c.q. toegepast, is het volgens Evers zeker geen ideaal model voor álle patiënten. “Essentieel is dat patiënten eerst worden geïnformeerd over het placebo- en nocebo-effect. Dat vormt nu totaal geen onderwerp van gesprek in de spreekkamer. Als je echter kijkt in welke mate het bijdraagt aan de effectiviteit van de interventies, dan is het schrijnend dat we blijven doen alsof dat effect uitsluitend aan de medicatie alleen ligt. En dat terwijl iedere arts weet dat het placebo- en nocebo-effect een grote rol speelt in alles wat ze doen en het wel degelijk uitmaakt hoe iets wordt voorgeschreven en wat daarbij wordt verteld. Daarnaast vind ik dat de keuze aan de patiënt moet worden gelaten in hoeverre deze mee wil beslissen en wat hij of zij wil weten. Niet iedereen heeft behoefte aan supergedetailleerde uitleg over een behandeling of ingreep, terwijl dat voor een ander juist essentieel is om zich er zo goed mogelijk op voor te bereiden en gerustgesteld te worden. De informatievoorziening moet dus op individueel niveau worden afgestemd.” Evers pleit voor het beschikbaar maken van de informatie op een website, vooral als het gaat om de risico’s en de bijwerkingen, zodat patiënten er wel toegang toe hebben en zelf bepalen of ze die informatie opvragen.
Beïnvloeden van immuunsysteem
Evers en haar onderzoeksgroep hebben als een van de eersten laten zien dat het placebo-effect bij jeuk net zo werkt als bij pijn. “Als eerst bijvoorbeeld antihistamine wordt gegeven en dan een placebo, dan blijkt dat dezelfde immuunreactie optreedt. Weliswaar niet in dezelfde intensiteit, maar er is wel een duidelijke simulatie van het effect op medicatie zoals dat eerder is gevonden. Met conditionering worden dus fysiologische processen beïnvloed.” Evers stelt dat deze kennis op drie niveaus ingezet kan worden: op het niveau van de patiënt, in de communicatie en met de medicatie. “In het eerste geval kan men patiënten vooral laten focussen op het doel dat ze met een operatie nastreven, bijvoorbeeld werken of met hun kinderen spelen. Die doelstelling leidt ertoe dat ze beter herstelden na de operatie. Ten tweede is vertrouwen binnen de arts-patiëntcommunicatie het belangrijkste onderdeel van het placebo-effect. De relatie met de patiënt is zeer cruciaal en openheid speelt hierin een rol. Behandelaars moeten eerlijk zijn: effecten overdrijven is niet zinvol, want patiënten zullen niet (snel) meer geneigd zijn hen te geloven. Het is veel sterker om bijvoorbeeld toe te geven dat men het niet weet. Dat vergroot de geloofwaardigheid.” Als laatste stelt Evers dat door gebruik te maken van het conditioneringsprincipe er efficiënter kan worden voorgeschreven. “Nu wordt bijna altijd dezelfde dosering aan vrijwel alle patiënten gegeven waarbij geen rekening wordt gehouden met het conditioneringsprincipe. Als je dat wel zou doen, zou je eerst een hoge dosis geven om erna het conditioneringseffect af te wachten en dan de conditionering te herhalen. Vooral bij chronische ziektes is dat interessant, zoals psoriasis, depressie en ADHD. Studies hebben laten zien dat je op deze manier medicijngebruik effectiever kunt inzetten. Zeker bij het verminderen van chronische medicatie en bijvoorbeeld het afbouwen van onder meer antidepressiva zou dit heel waardevol kunnen zijn. Wereldwijd zijn er echter slechts zo’n 20 studies op dit gebied gedaan; er is dus duidelijk behoefte aan meer onderzoek hiernaar.”