Van alle patiënten die worden gezien door dermatologen heeft 10% Body Dysmorphic Disorder (BDD), een psychiatrische aandoening waarbij de patiënt een stoornis heeft in de lichaamsbeleving. BDD is slechts één groep binnen de zgn. psychodermatologie. We hebben het dus over grote aantallen patiënten, stelt Nienke Vulink, psychiater in het Amsterdam UMC en bestuurslid van de European Society of Dermatology and Psychiatry (ESDaP). “Meer samenwerking tussen dermatologen, medisch psychologen en psychiaters is noodzakelijk om de ziektebeelden te herkennen en de juiste behandeling te starten. Dit kost tijd en geld, maar gelukkig zijn er nuttige tools ontwikkeld die dermatologen verder kunnen helpen.”
Vulink startte 10 jaar geleden samen met dermatoloog Patrick Kemperman van het Amsterdam UMC een psychodermatologiespreekuur. Hier komen patiënten vanuit heel Nederland. “De nood is hoog”, zegt Vulink. “Wij hebben een wachttijd van 1 jaar. Positief is dat er steeds meer aandacht is voor psychodermatologie, in Nederland en wereldwijd, en dat dermatologen de problematiek eerder dan voorheen herkennen en erkennen. Het is alleen schrijnend dat we niet alle patiënten kunnen behandelen en ook niet in alle gevallen een behandeling op maat kunnen geven.”
Extreme preoccupatie met het uiterlijk
Een aanzienlijk deel van de patiënten met primair psychiatrische ziektebeelden die zich melden op de polikliniek dermatologie bestaat uit patiënten met BDD. Bij deze aandoening is het psychisch lijden niet in verhouding tot de huidafwijking. Vulink: “Het gaat vaak om jonge mensen die vanuit de pubertijd en adolescentie een extreme preoccupatie hebben met hun uiterlijk, wat een heel groot deel van hun ‘zijn’ beheerst. Denk aan jongeren met acne die herhaaldelijk verzoeken doen voor (langdurig) gebruik van isotretinoïne of teruggetrokken leven op hun kamer en uit schaamte geen contact durven aangaan met de buitenwereld. En dat, terwijl de naaste omgeving vindt dat ‘het heel erg meevalt’ en niet kan begrijpen waarom de patiënt er zo mee worstelt. Dit heeft soms ernstige gevolgen. Van deze jongeren heeft 80% suïcidale gedachten en 25% doet daadwerkelijk een suïcidepoging.1 Ziet de dermatoloog een duidelijke discrepantie tussen de ernst van de huidafwijking en de ernst van het psychisch lijden, dan zou dat een ‘red flag’ moeten zijn! Vraag door naar hoeveel het de patiënt in beslag neemt. Kan deze nog werken, naar school gaan of studeren en sociale relaties aangaan? Zijn er vermijdende technieken, zoals extreme camouflage om de huidafwijking te verbergen? Dan is het zeer goed mogelijk dat er sprake is van BDD en is het belangrijk dat deze patiënt de juiste zorg krijgt.”
BDD lastig te herkennen
Vulink heeft al in 2006 de eerste studies uitgevoerd naar het in die tijd nog relatief onbekende ziektebeeld BDD. Deze studies toonden aan dat 8,5% van de patiëntenpopulatie die gezien werd door een dermatoloog BDD had.2 De afgelopen jaren is een grote Europese studie gedaan, geïnitieerd vanuit de ESDaP, waarbij is gekeken naar BDD in 17 verschillende landen bij 5487 dermatologische patiënten (zie kader). Hieruit bleek dat 10,5% voldeed aan diagnostische criteria van BDD.3 Vulink: “In het Huid Medisch Centrum in Amsterdam hebben we 115 jongeren met acne gescreend: 10% van hen heeft BDD.4 Ook al gaat het om een relatief grote groep, toch zien we in de praktijk dat het voor dermatologen lastig kan zijn BDD te herkennen.”
Helpende vragenlijsten
Sinds 2013 zijn de diagnostische criteria voor BDD aangepast, maar er zijn nog geen officiële Nederlandstalige vragenlijsten die gevalideerd zijn om BDD vast te stellen. Wel is er de BDDQ-DV, waarbij DV staat voor dermatology-version. “Dit is een screenende vragenlijst die zeker bij acne heel waardevol is”, aldus Vulink. “Deze korte vragenlijst is eenvoudig in te vullen door de patiënt zelf. De lijst is te vinden op plasticsurgerykey.com. Op deze website zijn ook andere bruikbare vragenlijsten te vinden. Het is niet eenvoudig om te beginnen over psychiatrische problemen met een patiënt die voor zijn of haar huidafwijking naar de dermatoloog komt. De screeninglijsten zijn weliswaar niet gevalideerd met de criteria van de DSM-5, maar ik zie in de praktijk dat ze zeker kunnen helpen het gesprek te starten over de onderliggende oorzaak van de huidproblemen.”
Nieuwe ‘familie’ DSM-5
Als psychiater is Vulink blij dat aan de DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) een nieuwe ‘familie’ is toegevoegd, de NSSI (Non Suicidal Self Injury).5 “Hierdoor krijgen we meer zicht op patiënten die zichzelf bewust beschadigen zonder de intentie om suïcide te plegen. Er zijn veel overeenkomsten met dermatitis artefacta, huidafwijkingen die door de patiënt zelf, al dan niet bewust, worden veroorzaakt of in stand gehouden, maar het is mijns inziens goed dat NSSI herkend en erkend wordt als aparte groep stoornissen binnen de psychiatrie om zo een specifieke behandeling per ziektebeeld te kunnen inzetten. Ook is er aan de DSM-5 een ander nieuw ziektebeeld toegevoegd waarbij sprake is van zelfbeschadigend gedrag, namelijk skin picking disorder, ook wel huidpulkstoornis of excoriatiestoornis. Dit is een dwangmatige aandoening waarbij patiënten oneffenheden op de huid niet kunnen verdragen en daar voortdurend bewust en onbewust aan krabben. Hierdoor ontstaan vaak wondjes en ontstekingen. Ondanks een prevalentie van 2,6 tot 4,7% in de algemene populatie, is dit onder dermatologen en psychiaters een weinig bekende aandoening.”6
Europese ontwikkelingen
Vulink: “De aandacht voor psychodermatologie neemt gelukkig toe. Patrick Kemperman en ikzelf geven al jarenlang 1 dag per jaar scholing aan aios dermatologie over psychodermatologie en op ons spreekuur lopen standaard een aois dermatologie en een aios psychiatrie mee. Hierin loopt Nederland voorop. Ook in het curriculum van dermatologie is meer aandacht gekomen voor psychodermatologie, al blijft het nog een niche.” Mede dankzij de ESDaP, het Europese consortium waar Vulink als enige psychiater in het bestuur zit, ziet zij ook in Europees verband positieve ontwikkelingen zoals de grootschalige studies. Er zijn zeker ook nog aandachtspunten. “Voor een goede samenwerking tussen dermatologen, medisch psychologen en psychiaters wereldwijd is het van belang dezelfde taal te spreken over aandoeningen binnen de psychodermatologie. Tot op heden is dit moeizaam, met de bestaande classificatiesystemen zoals de DSM-5 en ICD-11 waarin discrepanties zitten, maar ook onvoldoende aandacht is voor deze aandoeningen. Vanuit de EADV psychodermatologie taskforce in samenwerking met ESDaP en de Noord-Amerikaanse zustervereniging voor Psychodermatologie (Association for Psychocutaneous Medicine of North America, APMNA) heb ik meegewerkt aan een artikel waarin we tot een nieuwe (eerste) internationale classificatie van psychodermatologische ziektebeelden komen. We hebben geprobeerd uitputtend te zijn en tot een logische en hanteerbare indeling te komen die door verschillende hulpverleners kan worden gebruikt. Hopelijk wordt het artikel dit jaar geaccepteerd en gepubliceerd. Verder hebben we van 22-24 juni 2023 ons tweejaarlijkse Psychodermatologiecongres namens de ESDaP. Dit jaar organiseren wij dat in Rotterdam voor iedereen die interesse heeft in de laatste ontwikkelingen op het gebied van psychodermatologie.”
Regionale teams
Ondanks de positieve ontwikkelingen ‘zijn we er nog niet’, stelt Vulink. “Het gaat om een pittige patiëntengroep die oprechte aandacht verdient omdat de aandoeningen zo’n enorme impact kunnen hebben op hun dagelijks leven. Neem infestatiewanen, ook zo’n afschuwelijk ziektebeeld, waarbij er in de beleving van de patiënt beestjes of parasieten op of in zijn huid leven. Op een specifiek punt zijn deze mensen psychotisch. Mijn advies is deze patiënten heel serieus te nemen, hun verhaal te laten doen en vervolgens lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek en microscopisch onderzoek van meegebrachte samples of een zelf afgenomen huidschilfer te verrichten. Komt daar niets uit, koppel dat terug naar de patiënt en een familielid en geef voorzichtig aan dat een psychiatrische behandeling kan helpen de ernst van het lijden te verminderen. Voer dit gesprek bij voorkeur samen met een psychiater, zoals we hier doen in Amsterdam. Daarom blijf ik de samenwerking zo benadrukken; samenwerking tussen dermatologen, medisch psychologen en psychiaters is essentieel!
Op dit moment zijn er in Nederland slechts op 2 plekken psychodermatologiespreekuren, bij ons en in het Erasmus MC. Dat is veel te weinig! Ik zou graag zien dat er regionale teams opgezet worden om gezamenlijk de meer complexe casuïstiek te bespreken en gerichter te kunnen behandelen.”
Grote Europese studie BDD
Aan deze observationele studie namen 8295 mensen deel, van wie 5487 patiënten die voor verschillende huidziekten behandeld werden door de dermatoloog op 22 verschillende poliklinieken in 17 Europese landen. Zij werden vergeleken met 2808 mensen zonder huidziekten. Symptomen van BDD kwamen 5 keer vaker voor bij patiënten met dermatologische aandoeningen dan bij gezonde huidcontroles (10,5% vs. 2,1%). Patiënten met hyperhidrose, alopecia en vitiligo hadden een meer dan 11-voudig verhoogde kans op BDD in vergelijking met gezonde huidcontroles. Patiënten met atopische dermatitis, psoriasis, acne, hidradenitis suppurativa, prurigo en bulleuze ziekten hadden een meer dan zesvoudig verhoogd risico. BDD kwam significant vaker voor bij jonge vrouwen die relatief meer psychologische stress en gevoelens van stigmatisering ervoeren.
Referentie
- Phillips KA. Suicidality in Body Dysmorphic Disorder. Prim psychiatry. 2007. PMID: 18449358