De in Hongarije geboren dr. Emöke Rácz wordt als dermatoloog in het UMCG aangetrokken door de complexere problemen. Een belangrijk voorbeeld is huidkanker bij transplantatiepatiënten. Dr. Rácz vertelt wanneer, waar en waarom dat voorkomt, wat dat met de patiënt doet, hoe het risico verlaagd kan worden, en welk onderzoek ze in dit verband zelf doet.
Dr. Rácz is geboren in Boedapest, waar ze ook 2 jaar onderzoek deed naar 2 zeldzame erfelijke huidziekten. “Ik voelde me niet op mijn gemak in de Hongaarse gezondheidszorg met zijn strenge hiërarchie. In elk geval tijdens mijn opleiding wilde ik ook elders ervaring opdoen. Nadat ik 1 jaar in de VS had gewerkt kwam ik naar Nederland, waar ik eerst onderzoek deed en later de opleiding dermatologie, ook omdat mijn vriend, inmiddels echtgenoot, Nederlander is.” De zorg in Nederland bevalt Rácz buitengewoon, mede door de goede samenwerking. “De hiërarchie is veel minder sterk dan in Hongarije én andere landen. Je kunt elkaar op allerlei niveaus gewoon aanspreken, van ondersteunend personeel tot andere specialisten – en ook landelijk in werkgroepen. Dat is beter en veiliger voor de patiënt, dat geloof ik heilig.”
Laagdrempelige samenwerking is ook in het UMCG Transplantatiecentrum een groot goed. Patiënten worden er voorgelicht over de risico’s van huidkanker en over mogelijkheden tot preventie. Ze worden erop voorbereid dat ze regelmatig naar de dermatoloog moeten voor screening. Rácz zag en ziet daarom vrij veel transplantatiepatiënten met huidkanker, vooral nier- en longtransplantatiepatiënten. “Dit is een relatief moeilijke groep bij wie de kanker vaker en sneller terugkeert, die vaker metastasen ontwikkelt en multidisciplinaire zorg nodig heeft. De uitdaging is: hoe kun je hen beter helpen?” Ze voegt toe: “Ik vind de complexere problemen interessant, en die vinden mij dan ook, of ik hen.”
Immuunsuppressiva
De levensverwachting na orgaantransplantatie is gestegen, onder meer dankzij verbeterde immuunsuppressieve therapie. Hierdoor is kanker bij deze patiënten een steeds belangrijker wordende doodsoorzaak. Het risico hangt nauw samen met de soort transplantatie. Rácz: “Long- en harttransplantatiepatiënten hebben het hoogste risico op huidkanker, omdat zij de meeste immuunsuppressiva moeten nemen. Niertransplantatiepatiënten overleven vaak veel langer, waardoor wij uiteindelijk ook veel van hen zien met huidkanker. Een eigen studie liet zien dat huidkanker gemiddeld 7 jaar na transplantatie ontstaat.1 De kans op cutaan plaveiselcelcarcinoom (cSCC) is minstens 50 keer verhoogd, in sommige studies ruim 200 keer. De kans op een melanoom is 3 tot 4 keer hoger dan normaal; deze is bovendien vaak agressiever dan normaal en metastaseert sneller. Lokalisaties zijn met name lichaamsdelen die veel aan de zon worden blootgesteld: het hoofd-halsgebied, de handen, onderarmen, onderbenen en soms voeten. Vaak verschijnen de metastasen eerst in de lymfeklieren, gevolgd door de longen.”
Het kan volgens Rácz niet vaak genoeg gezegd worden tegen transplantatiepatiënten: wees heel voorzichtig met de zon! “Er zijn studies die laten zien dat veel mensen daar toch nog onvoldoende rekening mee houden. Dit advies moet daarom herhaald worden.” Ze plaatst wel een kanttekening: “Het is niet de bedoeling niet meer naar buiten te gaan, zoals ik ook weleens heb meegemaakt. Er moet een gezonde balans zijn tussen voorzichtigheid en gezond en actief leven.”
Kwaliteit van leven
Wat de behandeling van huidkanker die is geassocieerd met immuunsuppressiva complex maakt, is dat deze bij een deel van de patiënten voortdurend terugkeert. “Het is een grote belasting om 1 of 2 keer per jaar een excisie te moeten ondergaan. Zodra een tumor terugkeert, diep ingroeit, erg groot is, of metastaseert in de lymfeklieren, dan is de behandeling lastiger. De operatie is dan ook groter, of soms zelfs niet meer mogelijk.”
Eigen onderzoek liet zien dat de kwaliteit van leven van transplantatiepatiënten met huidkanker op zich niet erg laag is.1 Rácz: “Wél belastend is een ontsierend litteken; de kans daarop is groter als je er niet snel bij bent. We zagen ook dat steeds terugkerende huidkanker een belasting is.” Ze verklaart het beperkte effect op de kwaliteit van leven als volgt: “Transplantatiepatiënten hebben al heel veel meegemaakt op medisch gebied; een ingreep voor huidkanker vinden ze dan relatief meevallen, die kunnen ze goed relativeren.”
Kans op huidtumoren verlagen?
Niet alle soorten immuunsuppressiva geven evenveel risico op huidkanker. “Daarom kan het transplantatieteam bij mensen die al met huidkanker of met de voorlopers ervan te maken hebben gehad, medicatie overwegen die met een lager huidkankerrisico geassocieerd is, zoals mycofenolaatmofetil.2 Uiteraard kan deze keuze nog door veel andere factoren worden beïnvloed”, aldus Rácz.
Over de vraag of transplantatiepatiënten vaker op (huid)kanker gescreend moeten worden door de dermatoloog, wordt in Nederland momenteel een discussie gevoerd, aldus Rácz. “In Nederland zijn we daar best terughoudend mee. Niet iedereen die een transplantatie heeft gehad wordt door dermatologen gescreend. Pas als er al een huidprobleem is, komen deze mensen naar een dermatoloog – en dan blijven ze ook onder periodieke controle. Met name in Duitsland en de VS ligt de drempel hiervoor lager. In Nederland wordt dat niet als zinvolle zorg ervaren; er is bijvoorbeeld ook geen DBC voor preventieve huidscreening. Dit zou wel zinvol zijn voor mensen met een hoog huidkankerrisico, maar ik denk niet dat de screening per se door een dermatoloog moet worden gedaan.”
Kwetsbare patiënten
Rácz is zelf direct betrokken bij 2 onderzoeken naar kanker bij transplantatiepatiënten. Het ene betreft een grootschalige longitudinale cohortstudie naar de uitkomsten van transplantatiepatiënten in het UMCG. De studie heet TransplantLines en staat onder leiding van prof. dr. Stephan Bakker. “Deze studie is begonnen in 2014. Er zijn veel data verzameld, ook over de kwaliteit van leven en over fysiek en cognitief functioneren. We hebben ook huidkankerdata, die we op dit moment aan het analyseren zijn. Ik hoop dat we nieuwe risicofactoren kunnen vinden.”
Rácz heeft verder een eigen onderzoek lopen naar kwetsbare ouderen met huidkanker. “Mij interesseert de vraag hoe je als zorgverleners met deze kwetsbaarheid omgaat. Enerzijds wil je ouderen niet te zwaar belasten met een huidkankerbehandeling, ze moeten er niet slechter van worden; anderzijds wil je ouderen geen noodzakelijke behandelingen onthouden met hun kwetsbaarheid als argument. Transplantatiepatiënten zijn óók kwetsbaar, maar op een andere manier dan ouderen. Zij kunnen veel huidkanker hebben, die vaak terugkeert; dat maakt hen vooral fysiek en ook wel psychisch kwetsbaar. Ouderen met huidkanker wordt weleens nodige zorg onthouden, transplantatiepatiënten met huidkanker worden soms juist te lang en intensief doorbehandeld. Ze stimuleren dat vaak, ze zijn de molen van behandelingen gewend. Dit zijn eigen indrukken, over 1 of 2 jaar verwacht ik de resultaten van het onderzoek te hebben.”
Metastasering van plaveiselcelcarcinoom
Op dit relatief kleine onderzoeksgebied is het belangrijk dat centra met elkaar samenwerken. Daarom neemt Rácz met veel patiënten uit het UMCG deel aan een grote, in Leiden geïnitieerde studie: de SCOPE-ITSCC Metastases Study. “Deze studie kijkt naar het risico op metastasering van cSCC bij transplantatiepatiënten. Ik kijk uit naar de uitkomsten. In 2022 zijn bij 514 patiënten de eerste resultaten gepresenteerd tijdens het jaarlijkse congres van de ‘Dutch Society for Experimental Dermatology’ (NVED).3 Deze resultaten lieten een verband zien tussen behandeling met tacrolimus en cSCC-metastasen. Conversie naar mTOR-remmers verlaagde dit risico niet. De onderzoekers concludeerden dat ook mTOR-remmers zelf de kans op cSCC-metastasen verhogen. Rácz: “Deze resultaten waren dermate controversieel dat we eerst wachten op uitkomsten van vervolgonderzoek, dat nu plaatsvindt.”
Referenties:
- Frie M, Annema C, Knijff ESX, etc. Health-Related Quality of Life in Solid Organ Transplant Recipients With vs Without Keratinocyte Carcinoma. JAMA Dermatol. 2020;156(4):464-6
- Vos M, Plasmeijer EI, van Bemmel BC, et al. Azathioprine to mycophenolate mofetil transition and risk of squamous cell carcinoma after lung transplantation. J Heart Lung Transplant. 2018;37(7):853-9
- Jong E de, Genders R, Bouwes Bavinck JN. Cumulative incidence and risk factors for cutaneous squamous-cell carcinoma metastases in organ transplant recipients: the SCOPE-ITSCC Metastases Study. NVED meeting 2022, 22-23 June, P25