De ID Week (www.idweek.org) vond dit jaar vanwege de coronapandemie niet in Philadelphia, maar online plaats. Er werden vele interessante bevindingen gepresenteerd op het virtuele platform. Zo toonde een Amerikaanse studie dat maar liefst 5,3% van de zorgverleners tijdens de COVID-19-epidemie geïnfecteerd was geraakt met het coronavirus. Een andere studie bevestigde dat SARS-CoV-2 vaak wordt overgedragen binnen huishoudens. Daarnaast waren er twee Award-sessies waar noemenswaardige bevindingen werden gepresenteerd.
COVID-19 bij zorgpersoneel waarschijnlijk opgelopen in de gemeenschap
De initiële aanbevelingen van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) voor de passieve monitoring van COVID-19-gerelateerde symptomen onder zorgpersoneel zijn mogelijk niet voldoende om de introductie en overdracht van SARS-CoV-2 in de zorg te voorkomen. Daarom is in een universitair medisch centrum in het noordoosten van de Verenigde Staten tijdens de COVID-19-epidemie gestart met actieve monitoring voor SARS-CoV-2-infecties onder zorgverleners.
525 van de 4136 zorgverleners (13%) in het Yale New Haven Hospital werden geïncludeerd. Bij 16 personen (3,0%) werd een SARS-CoV-2-infectie bevestigd met een PCR-test. Daarnaast hadden 12 personen (2,3%) serologisch bewijs voor deze infectie; bij hen was niet een PCR-test uitgevoerd of ze hadden een negatieve PCR-test. Opgeteld was de cumulatieve incidentie van SARS-CoV-2-infecties onder de zorgverleners 5,3%. Deze gevallen waren niet geïdentificeerd op basis van het ziekenhuisprotocol voor passieve zelfcontrole. Van de 16 door PCR bevestigde gevallen hadden 9 personen (56%) symptomen ten tijde of na de eerste detectie. De onderzoekers vonden geen epidemiologisch verband tussen de 28 bevestigde gevallen.
Omdat binnen dit ziekenhuis uitgebreid gebruik werd gemaakt van persoonlijke beschermingsmiddelen, zijn de infecties waarschijnlijk opgelopen in de gemeenschap en niet het gevolg van overdracht van patiënt op zorgverleners of overdracht tussen zorgverleners onderling. Omdat SARS-CoV-2 geen of weinig symptomen kan geven, is passieve monitoring van symptomen onvoldoende om de introductie van dit virus in de gezondheidszorg te voorkomen.1
COVID-19 in verpleeghuizen
Verpleeghuisbewoners lopen een hoger risico op morbiditeit en mortaliteit als gevolg van COVID-19 in vergelijking met de algemene bevolking. In een online enquête is geïnventariseerd wat de ervaringen van verpleeghuisbewoners tijdens de eerste COVID-19-golf waren. Van de 452 gecontacteerde verpleeghuisbewoners reageerden 143 personen (32%). De meerderheid (68%) gaf aan dat in hun eigen verpleeghuis > 90% van de problemen die zij ondervonden, werd aangepakt. 29% vond dat door deze aanpak de meeste, maar niet alle verwachte zorgen weggenomen werden. Naarmate de pandemie vorderde, boden alle verpleeghuizen een aanvullende nascholing aan het personeel over het juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. 66% meldde dat er een tekort daaraan en aan andere benodigdheden was. De helft van alle verpleeghuizen beschikte niet over voldoende middelen om asymptomatische bewoners of personeel te testen. In slechts 36% van de verpleeghuizen was het mogelijk om alle bewoners en personeel met een vermoedelijke SARS-CoV-2-infectie te testen.
De helft (52%) vond de communicatie over COVID-19 met nabijgelegen ziekenhuizen zeer goed. In 55% van de verpleeghuizen was sprake van een personeelstekort. Vaak moest het personeel extra uren werken en/of moest extra personeel ingeschakeld worden om het personeelstekort op te vullen. Deze tekortkomingen wijzen op mogelijke verbeterpunten in de voorbereiding op pandemieën in de verpleeghuissetting.2
Veel transmissie binnen huishoudens
Om de overdracht van SARS-CoV-2 binnen de gemeenschap te beperken, zijn wereldwijd maatregelen voor social distancing geadviseerd, bijvoorbeeld het advies om thuis te blijven. Er is echter weinig onderzoek gedaan naar de transmissie van SARS-CoV-2-infecties binnen huishoudens.
In een casusonderzoek uit Nashville, Tennessee is de transmissie binnen huishoudens onderzocht in de periode vanaf april 2020, nadat aanbevelingen waren gedaan om thuis te blijven. In de huidige analyse zijn 18 gezinnen ingeschreven, die bestonden uit 18 indexgevallen (mediane leeftijd 37 jaar) en 34 huisgenoten (mediane leeftijd 27 jaar). Er zaten mediaan 4 dagen tussen het begin van de symptomen bij de indexpatiënt en de eerste steekproef die in het huishouden werd verzameld. Vóór aanvang van de symptomen bracht 83% van de indexgevallen > 4 uur door in dezelfde kamer met ≥ 1 andere huisgenoot. Na aanvang van de ziekte en de diagnose deed 44% dat nog steeds. 18 van de 34 huisgenoten (53%) hadden tijdens de follow-up een positieve test. Er zaten mediaan 4,5 dagen tussen het begin van de symptomen van een indexpatiënt en de eerste positieve detectie bij een huisgenoot. Interessant genoeg werden 13 van de 18 secundaire infecties (72%) gedetecteerd gedurende de eerste 3 dagen. De overige 5 secundaire infecties (28%) werden gedetecteerd tijdens de daaropvolgende dagen. Deze waarnemingen wijzen op een hoge transmissiekans van SARS-CoV-2 binnen huishoudens, waarbij veel infecties werden ontdekt tijdens de eerste dagen.3
Award-lezingen
Tijdens de ID Week waren er twee Award-sessies: de SHEA Decennial Distinguished Oral Abstract Awards (O-39) en de SHEA Decennial Top Oral Abstract Awards (O-40). De eerste lezing van de eerstgenoemde sessie ging over gecontamineerde farmaceutische producten. Dit vormt een ernstig infectierisico voor patiënten en kan leiden tot aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. Contaminatie die optreedt tijdens de fabricage of bereiding (intrinsieke contaminatie) kan een groot aantal patiënten treffen. De volksgezondheidszorg speelt een cruciale rol bij het opsporen en onderzoeken van dergelijke events.
In een recent onderzoek zijn 20 studies geïdentificeerd met door laboratorium bevestigde contaminatie van gefabriceerde medicijnen (n = 12) en P-CP’s (n = 8). In 16 studies (80%) werden patiënteninfecties vastgesteld (9 met gefabriceerde medicijnen en 7 met P-CP’s), resulterend in minstens 1183 infecties en minstens 73 sterfgevallen. Bloedbaaninfecties waren het meest voorkomende type infectie (n = 7, 44%). Watergedragen pathogenen (bijv. Serratia marcescens en Burkholderia cepacia) werden gekweekt uit medicijnen in 83% (n = 10) van de studies naar gefabriceerde medicijnen en in 75% (n = 6) van de studies naar P-CP’s. Contaminatie van steriele farmaceutische producten trad op in 14 studies (70%). In 11 van deze studies (79%) werden injectables geëvalueerd.
In 18 studies was informatie beschikbaar over de wijze waarop gecontamineerde geneesmiddelen voor het eerst werden geïdentificeerd. De meerderheid daarvan (n = 14, 78%) begon met het onderzoek naar infecties van patiënten door de betreffende instellingen en/of door de volksgezondheidzorg.
De beschreven events vormen waarschijnlijk een onderschatting van de frequentie van de intrinsieke contaminatie van farmaceutische producten in de Verenigde Staten. Dergelijke events kunnen verwoestende gevolgen hebben voor patiënten. Watergedragen ziekteverwekkers lijken de meest frequent geïdentificeerde besmettingsbron te zijn in zowel geproduceerde medicijnen als P-CP’s.4
Hoe warmer, hoe meer wondinfecties
In meerdere studies is een verband gevonden tussen periodes met warmere temperaturen en een toegenomen incidentie van postoperatieve wondinfecties en van zorggerelateerde infecties in het algemeen. In een observationele studie is onderzocht voor welke pathogenen dit verband bijzonder sterk was. Uit het Duitse systeem voor de surveillance van nosocomiale infecties zijn van de patiënten met een postoperatieve wondinfectie de patiënt- en proceduregerelateerde gegevens verkregen. Deze gegevens zijn gekoppeld aan maandelijkse meteorologische gegevens van het Duitse KNMI over de periode 2000-2016.
Op de 1.455 geanalyseerde afdelingen Chirurgie werden opgeteld ruim 2 miljoen procedures uitgevoerd. Daarbij traden ruim 32.000 postoperatieve wondinfecties op. Er werd een algemeen verband gevonden tussen een warmere gemiddelde temperatuur in de maand van de operatie en een toegenomen risico op postoperatieve wondinfecties, met name wondinfecties die veroorzaakt werden door gramnegatieve pathogenen. Stratificatie per pathogeen toonde dat dit verband vooral sterk was voor Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa en bepaalde Enterobacteriaceae. Bij iedere 1°C toename van de omgevingstemperatuur, nam het risico op postoperatieve wondinfecties veroorzaakt door Acinetobacter spp. met 6% toe (odds ratio 1,06). Deze toename was 4% voor Enterobacter spp. (OR 1,04). Onder de grampositieve pathogenen was het verband met de omgevingstemperatuur het sterkst voor Staphylococcus aureus.
Oppervlakkige postoperatieve wondinfecties vertoonden een krachtiger verband met de omgevingstemperatuur dan dieper gelegen wondinfecties. Het risico op oppervlakkige wondinfecties met Acinetobacter spp. was meer dan 10 keer hoger bij operaties die waren uitgevoerd gedurende de maanden met een gemiddelde temperatuur van ≥ 20°C in vergelijking met < 5°C. Bij vergelijking van dezelfde temperatuurcategorieën werd voor Pseudomonas aeruginosa een meer dan tweevoudig verhoogd risico op oppervlakkige wondinfecties gevonden.
Deze studie toonde een verband tussen een hogere omgevingstemperatuur en een toegenomen risico op postoperatieve wondinfecties door gramnegatieve bacteriën. Daarom zou bij de preventie van wondinfecties ook de invloed van het seizoen meegewogen moeten worden. Bij het beleid kunnen bijvoorbeeld de decontaminatie-regimes en bepaalde profylaxische maatregelen aangepast worden aan het seizoen. Gezien de verwachte stijging van de omgevingstemperatuur wereldwijd wordt dit onderwerp steeds belangrijker.5
Decontaminatie-interventie
Om het ontstaan van multiresistente organismen te voorkomen, heeft de CDC een regionaal decontaminatie-programma gefinancierd. Deze interventie vond plaats in de periode 2017-2019 in 38 ziekenhuizen, verpleeghuizen en ziekenhuizen voor langdurige acute zorg. De decontaminatie in verpleeghuizen en ziekenhuizen voor langdurige acute zorg bestond uit antiseptisch baden met chloorhexidine en nasale decontaminatie met jodofoor.
Tijdens de interventieperiode nam in de deelnemende verpleeghuizen het aantal ziekenhuisopnames met 44% af. Tot aan het laatste kwartaal van de interventieperiode nam het aantal opnamedagen met 43% af en verminderden de Medicaid-uitgaven met 53%. Dit komt neer op een afname van 4% per kwartaal in het aantal ziekenhuisopnames door infecties (p < 0,001), een afname van 7% per kwartaal in het aantal opnamedagen door infecties (p < 0,001) en een afname van 9% per kwartaal in de Medicaid-uitgaven (p = 0,019) per verpleeghuisbewoner.
In reactie op deze bevindingen heeft de regionale Medicaid-provider een implementatieprogramma gelanceerd, waarin in de deelnemende verpleeghuizen specifieke training wordt aangeboden en de kosten van chloorhexidine en nasale jodofoor worden vergoed.6
Carbapenemase-producerende enterobacteriën
In de periode 2009-2018 werd aan klinische laboratoria in het Verenigd Koninkrijk gevraagd om vermoedelijke gevallen van carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae naar het landelijke referentielaboratorium te sturen voor een bevestiging en voor aanvullend onderzoek van de resistentiemechanismen. De 5133 isolaten van Enterobacteriaceae uit Londense laboratoria waarvan werd bevestigd dat ze een of meerdere carbapenemase-genen bevatten, werden in deze analyse opgenomen.
In ieder laboratorium en ziekenhuis in Londen werd minstens één carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae geïdentificeerd. Het aantal bevestigde gevallen nam toe van 28 isolaten in 2009 tot 1857 isolaten in 2018, waarbij er een sterke stijging was na de introductie van de ‘PHE-toolkit’ in 2013. Ruim de helft van de carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae (51,7%) was afkomstig van rectale screening, 12,3% uit urinemonsters, 3,5% uit bloedkweken en 2,0% uit sputummonsters. De rest (30,5%) was afkomstig uit uitstrijkjes, vloeistoffen en weefsels van verschillende lichaamsdelen. De isolaten waren overwegend Klebsiella spp. (49%, vooral K. pneumoniae), gevolgd door Escherichia coli (27,9%), Enterobacter spp. (14,5%, vooral E. cloacae-complex) en Citrobacter spp. (6,8%).
Het eerste carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae-isolaat in Londen werd in 2003 geïdentificeerd, een Klebsiella spp. met een VIM-enzym. Het aantal isolaten dat bij het landelijke referentielaboratorium wordt ingediend, blijft jaar na jaar toenemen. VIM- en NDM-carbapenemasen overheersten in de beginjaren vanwege het verband hiervan met verschillende uitbraken. Meer recent waren er overweldigde detecties en uitbraken van OXA-48-achtige micro-organismen. Het toenemende aantal gevallen van carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae die een combinatie van een metallo- en een niet-metallo carbapenemase bevatten, maakt de behandeling van geïnfecteerde patiënten lastiger. Overigens blijft een bacteriëmie die wordt veroorzaakt door carbapenemase-producerende Enterobacteriaceae, een zeldzaamheid. Dat wijst erop dat inspanningen op het gebied van infectiepreventie en -bestrijding enige impact hebben. Naarmate de prevalentie van de kolonisatie toeneemt, zal het aantal klinische infecties in de toekomst echter toenemen, tenzij controlemaatregelen om de transmissie en verspreiding te beperken worden verbeterd.7
Hiaten in infectiepreventie
De Targeted Assessment for Prevention (TAP)-strategie is een raamwerk voor kwaliteitsverbetering dat is opgezet door de CDC om het aantal zorggerelateerde infecties te helpen verminderen. Als onderdeel van de TAP-strategie worden beoordelingen uitgevoerd door personeel in de hele faciliteit om de percepties en aanpak van hiaten in de infectiepreventie te helpen identificeren.
Tijdens de SHEA Decennial Top Oral Abstract Awards (O-40)-sessie werd een vragenlijstonderzoek gepresenteerd, waarin zorgpersoneel is gevraagd wat de hiaten zijn bij de preventie van katheter-geassocieerde urineweginfecties en centrale lijn-geassocieerde bloedbaaninfecties. Frequent genoemde hiaten in de preventie van beide typen infecties omvatten een gebrek aan artsen en verpleegkundigen voor de uitvoering hiervan, het ontbreken van competentiebeoordelingen en inconsistentie in bepaalde methoden voor het inbrengen van devices. Een hiaat dat specifiek werd genoemd over de preventie van katheter-geassocieerde urineweginfecties, was dat vaak beleid ontbrak om katheters tijdig te verwijderen. In een derde van de instellingen waren de waarschuwingen voor het verwijderen van katheters niet consistent. 78,6% meldde dat de arts niet reageerde op deze waarschuwingen en 90,5% meldde tekortkomingen in het verwijderen van onnodige katheters na een narcose. Een hiaat voor de preventie van centrale lijn-geassocieerde bloedbaaninfecties was dat in 79,3% van de instellingen de centrale lijnen niet binnen 48 uur na het inbrengen ervan waren vervangen. Daarnaast meldde 62,1% dat er geen feedback werd gegeven aan het personeel over het gebruik van centrale lijnen. Deze hiaten bieden aanknopingspunten voor de ontwikkeling van tools en methoden om de infectiepreventie te verbeteren en om de uitvoering van interventies gerichter te maken.8
Bronnen:
- Active Monitoring of a Healthcare Worker Cohort During the COVID-19 Epidemic, abstract 68.
- What Worked (And Didn’t Work): A Survey of COVID-19 Response in Michigan Nursing Homes in the Midst of the Pandemic. ID Week 2020, abstract 66.
- SARS-CoV-2 Transmission: Preliminary Findings from a Household-based Study. ID Week 2020, abstract 67.
- Investigation of Events Related to Laboratory-confirmed Contamination of Pharmaceutical Products: Summary of CDC Consultation. ID Week 2020, abstract 200.
- Increase in Surgical Site Infections Caused by Gram-negative Pathogens in Warmer Weathers. Data from over 2 Million Surgeries. ID Week 2020, abstract 201.
- Decreased Hospitalizations and Costs from Infection in 16 Nursing Homes in the SHIELD OC Regional Decolonization Initiative. ID Week 2020, abstract 202.
- A Ten-year Review of Carbapenemase Producing Enterobacterales (CPE) in London, UK. ID Week 2020, abstract 203.
- Targeted Assessment for Prevention Facility Assessments: The Most Common CAUTI and CLABSI Infection Prevention Gaps. ID Week 2020, abstract 206.