De recentelijk geautoriseerde SRI-richtlijn Infectiepreventie schrijft voor om steriele handschoenen te dragen bij injecties behorende bij risicogroep 2, zoals de intravitreale injectie. De aanbeveling in de NOG-richtlijn Leeftijdsgebonden Maculadegeneratie (LMD) om zonder handschoenen te werken, komt daarmee te vervallen. Oogarts dr. Redmer van Leeuwen (UMCU) betreurt deze verandering en pleit voor betere instructies en het toepassen van hoge concentratie jodium.
“Ik ben er persoonlijk van overtuigd dat het volkomen veilig is om intravitreale injecties toe te dienen zonder steriele handschoenen, met voldoende handhygiëne”, zegt Van Leeuwen. “De kosten van de ruim 450.000 paar steriele handschoenen per jaar, zowel financieel als in termen van duurzaamheid, zijn dus overbodig. Maar op dit moment moeten we dit accepteren, want de SRI-richtlijn is nu leidend. De LMD-richtlijn, die ik mede heb opgesteld, is op dit punt dus overruled.”
De SRI-richtlijn is van toepassing op alle specialismen, waarbij onderscheid gemaakt wordt tussen verschillende categorieën handelingen. Intravitreale injecties vallen in de categorie ‘kleine besmettingskans, maar ernstige gevolgen’, waarbij volgens de richtlijn het dragen van steriele handschoenen past. In zijn algemeenheid kan Van Leeuwen deze vuistregel wel volgen, maar in het specifieke geval van glasvochtinjecties acht hij de maatregel overbodig.
Veiligheid voorop
Dat het toedienen van injecties in het glasvocht om grote zorgvuldigheid vraagt, staat buiten kijf. Het betreft immers een compartiment waarin het immuunsysteem weinig invloed kan uitoefenen, zodat bacteriën zich gemakkelijk kunnen vermenigvuldigen en tot ernstige complicaties kunnen leiden. “Het risico ontstaat niet zozeer doordat mensen de naald met hun vieze vingers aanraken, maar door onvoldoende besef dat je met iets belangrijks bezig bent”, aldus Van Leeuwen. Volgens Van Leeuwen is het daarom van groot belang om degenen die intravitreale injecties toedienen, grondig op te leiden. “We moeten ons realiseren dat het in de praktijk zeker niet altijd de ervaren retinaspecialisten zijn die deze injecties toedienen, maar vaak jonge assistenten of physician assistants. Dat is logisch, anders zijn die enorme aantallen injecties per jaar niet te realiseren.”
Het aantal intravitreale injecties groeit ieder jaar met 10%, met name door chroniciteit van veel retinale aandoeningen. Het grootste deel betreft patiënten met LMD die gedurende vele jaren 6 tot 8 injecties per jaar krijgen. Maar ook patiënten met andere oogaandoeningen worden op deze manier behandeld, bijvoorbeeld diabetespatiënten met maculaoedeem en patiënten met een veneuze occlusie in het oog. Bij die groeiende aantallen en de lokale verschillen in procedures neemt ook het risico op ooginfecties toe.
Povidon-jodium 5%
Van Leeuwen weet dat er met name sprake is van grote lokale verschillen in het desinfectiebeleid rond intravitreale injecties. En dat is zorgwekkend. “Infecties worden vooral veroorzaakt door bacteriën die zich op de conjunctiva bevinden. Dus het zeer nauwkeurig desinfecteren van de conjunctiva is essentieel.” Hij beschrijft de optimale procedure, waarbij povidonjodium niet alleen in het oog gedruppeld wordt, maar met wattenstaafjes op de oogleden en op de conjunctiva wordt aangebracht, zodat oogleden en conjunctiva geheel doordrenkt zijn met jodium. Herhaling van toediening, eerst druppels, dan poetsen, is essentieel. Hij is bezig met een instructievideo en een onderwijsmodule waarin deze procedure in meer detail beschreven wordt.
Er zijn ook lokale verschillen in de concentratie povidonjodium voor het desinfecteren. Van Leeuwen: “Er was recentelijk een leveringsprobleem van povidonjodium in hoge concentratie, zodat in sommige klinieken noodgedwongen is overgegaan op een lage concentratie, 0,3%. Toen leken er toch weer meer infecties op te treden, zodat we nu het advies geven om ten minste een concentratie van 1% te gebruiken. Die 1% is ook vastgelegd in de SRI-richtlijn. Wij werken in Utrecht met een concentratie van 5% en een grondige poetsprocedure en we hebben in de afgelopen 10 jaar niet 1 infectie gehad.” Hij erkent dat de hogere concentratie en het poetsen vaker een branderig gevoel door irritatie van de conjunctiva veroorzaken, maar vindt het goed uit te leggen aan de patiënt dat dankzij deze procedure een ernstige ooginfectie voorkomen wordt.
Richtlijn aanpassen?
Hoewel het dus zeker van groot belang is om optimaal hygiënisch te werken bij het toedienen van intravitreale injecties, zijn steriele handschoenen daarbij volgens Van Leeuwen niet essentieel. Zorgvuldige handhygiëne is een gelijkwaardig alternatief. “Een klinische studie is helaas nooit gedaan, maar als je bijvoorbeeld ziet dat in de Verenigde Staten 25% van de oogartsen zonder handschoenen prikt en dat de aantallen infecties daar niet hoger zijn dan hier, is volgens mij wel duidelijk dat die steriele handschoenen overbodig zijn.”
Van Leeuwen is daarom bezig om vanuit het NOG een reactie te schrijven op de SRI-richtlijn, zodat dit belangrijke detail aangepast kan worden. “Het kost allemaal tijd. Ik verwacht niet dat het binnen een paar maanden geregeld is, maar ik wil het toch graag aankaarten. Je kunt je schouders ophalen over dit soort verspilling, maar ik vind het belangrijk genoeg om er aandacht aan te besteden.”