Laserlithotripsie is een geschikte behandelmethode voor patiënten met moeilijke galstenen. Dat is gebleken in een gerandomiseerde studie in de VS waarin laserlithotripsie is vergeleken met ballondilatatie van de papil. De studie is recent gepubliceerd in Clinical Gastroenterology and Hepatology. MDL-arts Jan Jacob Koornstra (UMC Groningen) bespreekt de studie.
De standaard behandeling van galwegstenen is endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) met biliaire sphincterotomie en steenextractie. Deze techniek is effectief bij kleine stenen, maar voor grotere of moeilijke stenen is er geen standaard endoscopische benadering. Onderzoekers van het Center for Interventional Endoscopy in Orlando, Florida (VS) vergeleken laserlithotripsie (single-operator cholangioscopy (SOC)-geleide lithotripsie) met ballondilatatie van de papil (large balloon sphincteroplasty, LBS), in een gerandomiseerde studie met 33 patiënten met moeilijke galstenen per studiearm. De belangrijkste uitkomst was behandelsucces, gedefinieerd als het vrijmaken van de galwegen in één behandelsessie.
Meer succesvol
Met laserlithotripsie was het succespercentage 93,9%, met ballondilatatie 72,7%. Tussen de groepen was geen significant verschil in bijwerkingen (9,1% in de SOC-LL-groep vs. 3,0% in de LBS-groep) of behandelkosten ($16.684 in de SOC-LL-groep vs. $10.626 in de LBS-groep).
De onderzoekers concluderen dat laserlithotripsie meer succesvol is dan ballondilatatie bij patiënten met moeilijke galstenen die niet met standaardtechnieken kunnen worden verwijderd. Patiënten met galstenen die groter zijn dan de diameter van de galweg lijken het meest geschikt voor laserlithotripsie.
Commentaar dr. Jan Jacob Koornstra, MDL-arts, UMC Groningen
“De standaard techniek voor het verwijderen van choledochusstenen is papillotomie: het insnijden van de papil om daarna galstenen te verwijderen met een extractieballon. Dit lukt bij circa 90% van alle patiënten met galstenen. De studie gaat over de overige 10% patiënten: bij hen zijn de galstenen groot of moeilijk bereikbaar, of zijn de galwegen vernauwd. Alternatieve technieken voor deze moeilijke galstenen zijn ballondilatatie van de papil en/of mechanische lithotripsie: het verpulveren van een galsteen nadat deze eerst wordt vastgeklemd in een ‘basket’. Een meer geavanceerde techniek is endoscopische schokgolf lithotripsie met een speciale cholangioscoop die in de galwegen tot heel dicht bij de galsteen wordt gebracht. Cholangioscopie-geleide schokgolf lithotripsie, hetzij elektrohydraulisch hetzij met laser, wordt in Nederland in 10 ziekenhuizen toegepast. Laserlithotripsie is beschikbaar in de academische centra in Groningen, Utrecht en Amsterdam.”
“In deze studie is laserlithotripsie gerandomiseerd vergeleken met ballondilatatie van de papil bij moeilijke galstenen. Dit was nog niet eerder op deze manier onderzocht. Het bleek dat laserlithotripsie significant meer succesvol was: bij 94 vs. 73% van de patiënten. Dit was nog niet bekend, dus het is goed dat dit is uitgezocht. De onderzoekers schrijven dat zij geen significant verschil vonden tussen complicaties en kosten van beide technieken. Met de conclusie over de kosten ben ik het niet eens. Het verschil in kosten tussen beide technieken was zo’n 6000 dollar per procedure, dat vind ik wel een relevant verschil. In Nederland geldt een vergelijkbare situatie. Een dilatatieballon kost ongeveer 200 euro, een cholangioscoop circa 2500 euro. Deze scoop is voor eenmalig gebruik. Ook een laserapparaat is niet goedkoop. Bovendien moet een patiënt bij laserlithotripsie een nacht in het ziekenhuis blijven. Er is dus wel degelijk een groot en relevant verschil in kosten.”
“De onderzoekers concluderen dat bij grote galstenen moet worden gekozen voor laserbehandeling. Dat onderschrijf ik niet meteen, want die optie is veel duurder. Ballondilatatie blijkt bij driekwart van de patiënten met moeilijke galstenen eveneens succesvol, tegen veel lagere kosten. Dat zou je als behandelaar dus prima als eerste kunnen proberen, met laserbehandeling achter de hand als tweede optie. Bovendien kan ballondilatatie in principe worden toegepast in elk ziekenhuis waar ERCP’s worden verricht, terwijl cholangioscopie met laserlithotripsie slechts in enkele centra beschikbaar is.”
“Ik vind het wel een waardevolle studie. Er is behoefte aan dit soort onderzoeken, omdat de beste behandeling van grote galstenen nog niet goed bekend is. Wij hebben sinds 2005 ervaring met cholangioscopie-geleide laserlithotripsie en het succespercentage herken ik wel. Wij krijgen veel patiënten met moeilijke galstenen doorverwezen uit de regio, waarbij we altijd eerst kritisch nagaan wat in het verwijzende ziekenhuis al aan pogingen bij ERCP is gedaan. Meestal proberen we het eerst zonder laserlithotripsie. En vaak lukt dat, bijvoorbeeld doordat wij de papil iets verder oprekken dan in het verwijzend ziekenhuis is gebeurd of omdat mechanische lithotripsie soms succesvol is. Laserlithotripsie is een uiterst effectieve methode, maar wel tegen flinke kosten. Deze behandeling is bovendien tijdrovend en lang niet overal beschikbaar. Laserlithotripsie is een prachtige techniek, want je ziet voor je ogen de galsteen verpulveren. Maar het is niet altijd nodig. Een goede selectie van geschikte patiënten voor deze procedure is essentieel.”
Bron:
Bang JY, Sutton B, Navaneethan U, et al. Efficacy of Single-Operator Cholangioscopy-Guided Lithotripsy Compared With Large Balloon Sphincteroplasty in Management of Difficult Bile Duct Stones in a Randomized Trial. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2020;18:2349-56.