Een bijzondere tak van sport binnen de dermatologie is de lasertherapie. Dr. Albert Wolkerstorfer uit het Amsterdam UMC is erin gespecialiseerd. Hij ziet hoe de cosmetische markt wordt overspoeld met (zelden echt vernieuwende) nieuwe apparaten, die ook voor medische doeleinden te gebruiken zijn. De evidence is laag. Daar wil dr. Wolkerstorfer verandering in brengen met een internationale registry. “Vaak blijkt pas na jaren of een apparaat werkelijk effectief en veilig is.”
“Ik ben de liefde gevolgd”, luidt het korte maar krachtige antwoord op de vraag hoe hij in Nederland is terechtgekomen. Vrijwel direct na zijn studie geneeskunde in zijn geboorteland Oostenrijk kwam Wolkerstorfer zodoende terecht in het Erasmus MC in Rotterdam, inmiddels 29 jaar geleden. In het VUMC volgde hij zijn opleiding dermatologie, maar pas daarna kreeg hij interesse voor laserdermatologie. Hierbij wordt laserlicht gebruikt om huidafwijkingen te behandelen of de huidstructuur te verbeteren. “Er vindt een fysische interactie plaats tussen laserlicht en weefsel, die bepaalde veranderingen teweegbrengt met als doel huidafwijkingen te verminderen,” aldus Wolkerstorfer. Als dermatoloog belicht hij vooral de medische toepassingen, al is gebruik voor cosmetische doeleinden veel frequenter en commercieel aantrekkelijker. “Mede hierdoor is de bewijsvoering bij medische toepassingen zeer beperkt.”
Medische indicaties
Bij welke huidaandoeningen kan lasertherapie geïndiceerd zijn? Wolkerstorfer: “Bij sommige aandoeningen is het de eerste keuze, waaronder een wijnvlek, een naevus van Ota of een cafe-au-laitmacula (CALM). Er zijn ook indicaties waarvoor de laser misschien de derde of vierde behandeloptie is. Voorbeelden zijn cutane lupus erythematosus, folliculitis decalvans (FD) en granuloma faciale. Ook bij ILVEN, oftewel inflammatoire lineaire verruceuze epidermale naevus, wordt het weleens gebruikt. Verder kunnen patiënten bij een aantal zeldzamere huidaandoeningen worden doorverwezen voor een laserbehandeling, nadat andere opties hebben gefaald. Dit geldt voor bepaalde zeldzame vaatafwijkingen, bijvoorbeeld glomuveneuze malformatie, een angiokeratoma circumscriptum, of de nog zeldzamere ziekte van Rendu-Osler-Weber (ROW), waarbij niet-aangeboren vaatafwijkingen kunnen ontstaan. Er zijn ook genodermatosen waarbij de multipele tumoren met lasers behandeld kunnen worden, zoals bij neurofibromatose, Birt-Hogg-Dubé-syndroom (BHD) of het Brooke-Spiegler-syndroom.”
Weinig bewijs
Wat vooral de zeldzamere toepassingen van lasertherapie voor de huid gemeen hebben, is het matige bewijs. “Er zitten veel off-label behandelingen tussen, met alleen kleine case series als bewijs. Bij vooral dure geneesmiddelen is soms ook voor zeldzamere indicaties onderzoeksgeld beschikbaar. Bij lasers is dat er gewoon niet. Zelfs voor onderzoek naar het laseren van wijnvlekken is heel weinig geld, terwijl wijnvlekken niet zo zeldzaam zijn: ongeveer 2 op de 1000 mensen hebben er 1. Dergelijk onderzoek is echter niet lucratief genoeg voor de producent; die is vooral geïnteresseerd in de cosmetische toepassingen van de apparaten die – ook bij wijnvlekken – worden ingezet.”
Zijn de eisen die aan registratiedossiers voor huidlaserapparaten worden gesteld, dan zo laag? Inderdaad, aldus Wolkerstorfer. “Als een nieuwe laser vergelijkbaar is met een bestaand apparaat, dat bijna altijd wel is te vinden, dan hoeft de producent geen uitgebreid onderzoek te doen naar effectiviteit en veiligheid. Er wordt vooral naar technische veiligheid gekeken. Een case series van zo’n 10 patiënten volstaat vaak als indicatie voor de effectiviteit en veiligheid. Zelfs voor een innovatief apparaat waarvoor een volledig nieuw dossier moet worden aangelegd, hoeft relatief weinig bewijs ingebracht te worden.”
Me-too apparaten
Wolkerstorfer noemt de evidence voor nieuwe laserapparaten daarom volstrekt onvoldoende. “Dat komt doordat ze onder de medische hulpmiddelen vallen, net als bijvoorbeeld de pleister.” De cosmetische toepassing van laserapparaten maakt het tot een lucratieve markt, waarop fabrikanten dus laagdrempelig nieuwe exemplaren kunnen loslaten. Het aantal is nauwelijks bij te houden. Dat zou de indruk kunnen wekken, of in elk geval de hoop, dat deze apparaten steeds beter worden en dat de ruime keuze een op maat gemaakte therapie bevordert, of deze nu cosmetisch of medisch is. Dat alles is maar beperkt het geval, weet Wolkerstorfer. Veel nieuwe apparaten zijn nagenoeg exacte kopieën van al bestaande apparaten. “Laserapparaten worden vaak primair voor de cosmetische sector ontwikkeld, maar kunnen ook een medische toepassing hebben. Als dermatologen kunnen we vaak niet goed beoordelen of een apparaat doet wat de producent belooft. Soms wordt pas jaren later duidelijk dat de effectiviteit heel matig is en er ook bijwerkingen zijn.”
Internationale registry
Hoe méér evidence op te bouwen bij medische toepassingen? “Zeker bij zeldzame aandoeningen is een internationale registry eigenlijk de enige optie, want gerandomiseerde trials zijn dan niet haalbaar. Voor producenten is onderzoek duur en veel medische indicaties zijn erg zeldzaam; de echte winsten halen ze bij de cosmetische toepassingen.”
Aan een dergelijke registry wordt gewerkt, maar snel gaat het niet. De EADV heeft er ooit een wetenschappelijke grant voor gegeven. Het gaat om de European Laser TrEAtment Dermatology (LEAD) registry, waarvan Wolkerstorfer voorzitter is. “Het project is aangemeld bij C3 Outcomes, een internationale organisatie die uitkomstmaten voor dermatologische trials ontwikkelt,” vertelt hij. “Bij een registry moet er eerst consensus zijn welke data je op welke manier wilt verzamelen en meten. Zeker bij zeldzame dermatologische aandoeningen is dat een uitdaging. Aan de methodologische consensus wordt nog gewerkt. Binnenkort kunnen we hopelijk registry’s gaan opzetten.”
Innovaties
Ondanks het feit dat veel apparaten elkaar kopiëren, is de cosmetische markt ervoor dermate lucratief dat er ook vrij veel innovatie plaatsvindt. Door een andere laserinstelling te kiezen, aldus Wolkerstorfer, kan tegenwoordig een vaatlaser op dezelfde golflengte ook als ‘pigmentlaser’ dienstdoen. Of kan een ontharingslaser ook sommige vaatafwijkingen behandelen. “De grenzen tussen apparaten zijn vervaagd. Je hebt daarom wel meer ervaring nodig om goed met die instellingen om te gaan.”
Van meer invloed op de kwaliteit van de behandelingen, is de trend om feedback in te bouwen. “Daardoor krijg je betere informatie over wat er daadwerkelijk gebeurt. Bijvoorbeeld met een ingebouwde temperatuursensor, gekoppeld aan het laserhandstuk, waarmee een te hoge temperatuur van de epidermis gesignaleerd wordt. Of aan de hand van een objectieve kleurmeting voor pigmentatie, waardoor je de instellingen iets preciezer kunt kiezen. Of met een (multispectrale) camera die tijdens het laseren foto’s van de huid maakt en analyseert. Aan de hand van dergelijke input kiezen of wijzigen sommige apparaten bepaalde instellingen, met name de hoeveelheid energie per flits. Dit zijn trends die vooral de veiligheid van laserapparaten ten goede kan komen.”
Heel soms gaat innovatie nog verder. “Onlangs is er voor de behandeling van acne een laserapparaat geregistreerd dat heel anders werkt dan wat we al hebben. Met een golflengte die vooral door sebum wordt geabsorbeerd, kunnen de vergrote talgklieren opgewarmd en beschadigd worden. Tegelijkertijd wordt de epidermis actief afgekoeld en met een thermocamera gescand. Met deze gegevens worden dan de koeling en de intensiteit van de laserbehandeling automatisch aangepast voor een optimaal resultaat. Maar ook bij deze techniek ontbreken nog grote klinische studies en is het wachten op een vergelijking met bestaande behandelingen.”
Laser-assisted drug delivery
Lasers worden ook ingezet om topische middelen effectiever te maken: lasergeassisteerde toediening van medicijnen. Wolkerstorfer: “Dit concept gaat terug op de uitvinding van de fractionele laser, ruim 20 jaar geleden. Ik schat dat er in gerandomiseerde trials al zeker dertig verschillende geneesmiddelen mee zijn onderzocht. Een fractionele ablatieve laser maakt in de huid gaatjes met een diameter van meestal 120 tot 300 µm om voor geneesmiddelen de barrière van de huid te verlagen, met name van het stratum corneum. Afhankelijk van de toegepaste energie, kunnen deze gaatjes tot ongeveer 4 mm in de huid dringen. Het kan de huid wel 100 keer meer permeabel maken voor allerlei middelen, zoals corticosteroïden, vaccins, immunologisch actieve of cosmetisch actieve stoffen.”
Bekend is PDT, fotodynamische therapie. “Daarbij wordt een fotosensitizer op de huid gesmeerd, die normaal gesproken 3 uur moet intrekken voor de belichting. Na voorbehandeling met een fractionele laser volstaat een 0,5 tot 1 uur wachten, en werkt de fototherapie duidelijk krachtiger. Ook van veel andere geneesmiddelen, zoals corticosteroïden bij littekens, kan fractionele lasertherapie de beschikbaarheid in de huid verbeteren.”