Op 29 januari 2024 is een update gepubliceerd van de richtlijn Multiple Sclerose, op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN). De nieuwe richtlijn is te downloaden vanaf https://richtlijnendatabase.nl. De belangrijkste wijzigingen worden besproken door dr. B.A. (Brigit) de Jong, neuroloog met MS als aandachtsgebied, en aios neurologie dr. M.T. (Martijn) Wijburg, beiden uit Amsterdam UMC.
De nieuwe richtlijn vervangt de vorige versie uit 2021. De Jong was en is een van de auteurs en betoont zich tevreden over het resultaat. “Er zijn altijd wel zaken die je ook nog zou willen includeren of uitgebreider willen behandelen, maar het budget en de hoeveelheid tijd zijn begrensd. Hoe dan ook zijn de meest essentiële dingen opgepakt.” De ontwikkelingen rond MS blijven zich snel voltrekken. “Daardoor behoeft bijvoorbeeld de module over de diagnostische criteria, die naar verwachting dit jaar enigszins aangepast gaan worden, vrij snel weer nieuwe aandacht. Hetzelfde geldt voor nieuwe ziektemodulerende middelen.”
Screenen en monitoren
De belangrijkste wijziging is wat Wijburg betreft het nieuwe addendum over monitoring bij het starten en continueren van ziektemodulerende behandeling. “Er is inmiddels een erg ruime keuze aan verschillende behandelingen die allemaal hun eigen risico’s met zich meebrengen. Dat maakt het juist screenen vooraf en de monitoring tijdens de behandeling van groot belang, omdat je behalve het gunstige effect ook de risico’s optimaal in kaart wilt brengen en mitigeren. Het lastige is dat er veel verschillende adviezen circuleren over screening en monitoring, vanuit onder andere de literatuur, het Farmacotherapeutisch Kompas en de fabrikanten. We hebben deze adviezen geprobeerd waar mogelijk meer te uniformeren en samen te vatten, zodat je weet welke basale screening en monitoring je minimaal zou moeten uitvoeren.”
De Jong voegt toe: “Er zijn de laatste tijd bijvoorbeeld verschillende immuunmodulerende middelen voor MS op de markt gekomen met een min of meer gelijk werkingsmechanisme, die echter vergezeld gaan van verschillende adviezen over screening- en monitoring. Deze adviezen hebben we zo uniform mogelijk gemaakt.”
Adviezen rond vaccinatie
Met name sinds de coronacrisis is er extra aandacht ontstaan voor vaccinatie bij mensen die medicatie gebruiken die het immuunsysteem beïnvloeden. Daarom vond de werkgroep een module over vaccinatieadviezen noodzakelijk. “Corona heeft ons veel geleerd over hoe om te gaan met vaccinatie bij immuunmodulerende MS-therapie”, aldus De Jong. “Dat is erg gaan leven.” Behalve bekende algemene vaccinaties zoals het Rijksvaccinatieprogramma, COVID-19 en influenza, zijn er vaccinaties voor specifieke risicogroepen zoals reizigers en mensen met hepatitis B-risico waar aan gedacht moet worden. Verder zijn er vaccinaties die beter voorafgaand aan bepaalde ziektemodulerende behandeling gegeven kunnen worden, zoals tegen varicellazostervirus (VZV) – als antistoffen hiertegen ontbreken – of HPV. Wijburg: “Relatief nieuwe adviezen zijn nu om ook pneumokokkenvaccinatie te geven in het geval van immunosuppressieve behandeling of bij rolstoelgebonden mensen, en om te vaccineren tegen VZV ter preventie van gordelroos bij mensen ouder dan 50 of eerder doorgemaakte gordelroos.
Nieuwe middelen
Bij de medicamenteuze behandeling zijn de belangrijkste wijzigingen de toevoeging van nieuwe opties die in de richtlijn van 2021 nog niet waren meegenomen. Dat zijn onder meer de sfingosine-1-fosfaat (S1P)-receptormodulatoren ozanimod en ponesimod, het anti-CD20 monoklonale antilichaam ofatumumab, de fumaraatzuurester diroximelfumaraat, alle voor relapsing remitting MS (RRMS); en de S1P-receptormodulator siponimod voor secundair-progressieve MS (SPMS). Ook zijn nieuwe toedieningsvormen van bestaande middelen toegevoegd, zoals de subcutane vorm van natalizumab.
Aan de plaatsbepaling van MS-middelen is weinig veranderd, aldus De Jong. Ze memoreert dat alemtuzumab van een derdelijns- een tweedelijnsmiddel is geworden, met de kanttekening dat wegens het risicoprofiel geadviseerd wordt eerst andere tweedelijnsopties te proberen. De onderverdeling in ‘lijnen’ bij MS kan een obstakel vormen voor optimaal behandelen op maat. In de richtlijn is toegelicht hoe de mate van inflammatoire ziekteactiviteit en prognostische factoren zo goed mogelijk kunnen worden meegewogen in de keuze met de patiënt voor een optimale en passende behandeling. Doordat in de vergoedingsstructuur en de indeling van de regulerende instanties echter de indeling in lijnen wordt aangehouden, doet de huidige richtlijn dat ook. De Jong: “Dat schuurt. Want je kijkt naar specifieke kenmerken van je patiënt: de mate van ontstekingsactiviteit, een zwangerschapswens, enzovoort. Op basis daarvan wil je met de patiënt beslissen welk middel op dat moment het beste is. Als de inflammatie vrij uitgesproken is, wil je liefst direct met een ‘tweedelijns’, hoogeffectief middel starten.” In de richtlijn staat daarom: “De werkgroep is van mening dat alle eerste- en tweedelijnsmiddelen direct inzetbaar moeten kunnen zijn bij patiënten met zeer actieve RRMS.”
De meest voorkomende strategie bij de behandeling van MS is escalatietherapie, dus van gemiddeld genomen minder effectieve behandeling opschalen naar hoogeffectieve therapie, aldus De Jong. “Je ziet echter wel dat de criteria om direct met hoogeffectieve medicatie te starten, zijn versoepeld en dat deze middelen sneller worden ingezet. Bij prognostische factoren die zijn geassocieerd met een slechtere uitkomst, zoals veel gadolinium-aankleurende laesies, starten we steeds vaker direct met hoogeffectieve medicatie. De aanzet daartoe is al in het vorige addendum van 2021 gedaan.”
Doelmatigheid
De Jong realiseert zich dat zorgverleners ook als taak hebben de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden. “Je wilt mensen met MS primair hoogwaardige zorg bieden. Zonder daaraan te hoeven tornen, zijn er keuzemomenten waarop je doelmatigheid kunt laten meewegen. Dat vind ik een plicht die we als zorgverleners naar de maatschappij hebben.”
In de nieuwe richtlijn is doelmatig voorschrijven van ziektemodulerende middelen nadrukkelijker aanwezig. “Het thema doelmatigheid zat al verweven in de losse modules afzonderlijk”, aldus Wijburg. “Nu heeft het een eigen module gekregen. Daarin is een belangrijke rol weggelegd voor een rekenkundig model dat is ontwikkeld door neurologen van het Erasmus MC in samenwerking met gezondheidseconomen. Ze hebben er de meest doelmatige sequenties van voorschrijven mee berekend. Daar zijn, behalve de kosten voor medicatie en ziekenhuisopname, bijvoorbeeld ook preventie van invaliditeit en daaruit voortvloeiende maatschappelijke kosten verdisconteerd.” Met het model zijn bijvoorbeeld drie S1P-receptormodulatoren vergeleken, waarbij ponesimod als meest kosteneffectief uit de bus kwam.1 “De uitkomst vergroot het bewustzijn over doelmatigheid.”
Autologe stamceltherapie
Andere updates die De Jong en Wijburg met name noemen, betreffen autologe stamceltransplantatie (aHSCT), loopproblemen en MS en zwangerschap. Sinds ruim een jaar bestaat (ook) in Nederland de mogelijkheid om bepaalde patiënten stamceltherapie aan te bieden. In de woorden van de richtlijn: “Overweeg het gebruik van aHSCT bij mensen met MS die ziekteactiviteit hebben ondanks het gebruik van de sterkst werkende medicijnen.”
Deze optie hing al jaren in de lucht, weet De Jong. “Als zorgverleners wilden we al langer dat stamceltherapie voor bepaalde patiënten vergoed zou worden; daarin trekken we al jaren samen op met de patiëntenvereniging richting de politiek. We wachten nu trials af om te kijken of autologe stamceltherapie superieur is aan hoogeffectieve medicatie. Nog steeds gaan er patiënten naar het buitenland voor stamceltherapie die er hier niet voor in aanmerking komen, en wat ons betreft naar de huidige inzichten ook niet geïndiceerd zijn.”
Zwangerschap, loopproblemen
De module over MS en zwangerschap heeft ook een update gekregen. “Er zijn veel nieuwe inzichten over geïncludeerd”, aldus Wijburg. “Los daarvan is er sowieso de tendens om steeds vroeger en agressiever te behandelen, waarmee je dus ook vaker voor de vraag komt te staan hoe om te gaan met een jonge vrouw die misschien een zwangerschapswens heeft of zwanger wordt. Voor geen van de MS-middelen zijn echt uitgebreide zwangerschapsstudies voorhanden. Je moet je verlaten op observationele data, dierstudies en expert opinion. Er is een tendens om met een aantal middelen waarvan we denken dat ze relatief veilig zijn, langer door te behandelen; waarbij sommige zo nodig de hele zwangerschap door gebruikt kunnen worden. Natuurlijk weeg je hierbij de risico’s voor de foetus af tegen de risico’s voor de moeder op relaps. Bij vrouwen die mogelijk zwanger willen worden, luidt het advies om te kiezen voor een middel waarvan bekend is dat het relatief veilig gecontinueerd kan worden tot aan het moment van zwanger worden, en in sommige gevallen ook tijdens (een deel van) de zwangerschap.”
Over loopproblemen bij MS en niet-medicamenteuze behandeling zoals fysiotherapie was vanuit de revalidatiegeneeskunde al een module opgestart. Het medicijn fampridine is al langer goedgekeurd als behandeling voor loopproblemen bij MS, dit is nu ook in de richtlijn opgenomen. De Jong: “Het is goed dat je nu zowel niet-medicamenteuze als medicamenteuze opties hebt voor loopproblemen bij MS.”
Referentie:
- Corsten CEA, Huygens SA, Versteegh MM, et al. Benefits of sphingosine-1-phosphate receptor modulators in relapsing MS estimated with a treatment sequence model. Mult Scler Relat Disord. 2023:80:105100. doi: 10.1016/j.msard.2023.105100.