Het huidige zorgsysteem is ingericht op maximale efficiëntie per aandoening. Steeds meer patiënten hebben meerdere chronische aandoeningen die door verschillende zorgverleners worden behandeld. Hierdoor neemt de druk op de gezondheidszorg verder toe. De Nederlandse Internisten Vereniging heeft het initiatief genomen voor de nieuwe leidraad ‘Multidisciplinaire beoordeling bij multimorbiditeit’1, als opstap om de kwaliteit van zorg voor patiënten met multimorbiditeit te verbeteren en de zorg toekomstbestendiger te maken.
De helft van alle ziekenhuisbezoeken wordt gedaan door patiënten met meer dan 1 aandoening. Dit blijkt uit onderzoek van Ursula de Ruijter, arts-onderzoeker Medische besliskunde in het Erasmus MC. “Multimorbiditeit wordt de regel, niet de uitzondering”, aldus De Ruijter. “Er is steeds meer mogelijk op het gebied van diagnostiek en behandeling. Maar er zijn niet alleen steeds meer mogelijkheden per patiënt, er zijn ook steeds meer patiënten terwijl de zorguitgaven natuurlijk naar beneden moeten om het systeem duurzaam te houden. Als je als arts de eed aflegt, beloof je het beste te doen voor de individuele patiënt, maar je belooft ook de toegankelijkheid van de gezondheidszorg te bevorderen. In het huidige landschap bijt dat elkaar. Dat spanningsveld vind ik enorm boeiend. Duidelijk is dat we de zorg anders in moeten gaan richten in antwoord op de groeiende groep patiënten met multimorbiditeit en daar hopen we met deze leidraad een belangrijke stap in te zetten.”
Nieuwe overlegstructuur
De nieuw verschenen leidraad introduceert een nieuwe, poliklinische overlegstructuur waarmee de behandeling in zijn geheel beter is afgestemd tussen de verschillende behandelaren én op de individuele situatie van de patiënt. De leidraad is ontwikkeld, op initiatief van de NIV, door een werkgroep onder leiding van prof. dr. Barbara van Munster, internist-geriater in het UMCG. Volgens de initiatiefnemers zijn de huidige overlegstructuren zoals het MDO zeker waardevol, maar volstaan deze niet om de chronische patiënt met multimorbide problematiek te bespreken. In de leidraad worden handvatten geboden om de juiste doelgroep te herkennen en een multidisciplinaire beoordeling bij multimorbiditeit (MDB) te organiseren. De leidraad is te vinden in de richtlijnendatabase.
Regieondersteuning
“Ik kan het beste doen voor de patiënt volgens een ziektespecifieke richtlijn en me daarbij beperken tot slechts een stukje van de patiënt”, zegt prof. dr. Robin Peeters, afdelingshoofd Inwendige geneeskunde, Erasmus MC en voorzitter van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV). “Veel beter is het de zorg voor de hele patiënt te organiseren. Als NIV zetten we ons al jaren in voor een brede basiskennis van alle internisten: ik kan als internist heel goed diabetes, schildklieraandoeningen en osteoporose behandelen, maar de organisatie van zorg ondersteunt het niet als een patiënt van mij alle 3 die aandoeningen heeft. Nu nog moeten 3 aparte consulten gedaan worden en moet de patiënt dus 3 keer terugkomen. Ik weet, we kunnen niet alle richtlijnen op de voet volgen en overal expert in zijn. We kunnen het wel zo organiseren dat er 1 regieondersteuner is en collega’s meekijken wanneer nodig. Met de leidraad hopen we toe te werken naar een andere organisatie waarbij er tijd komt voor regieondersteuning om de versnippering van zorg tegen te gaan. Dit zal bovendien onze regeldruk verminderen. (Zie kader.) De grote hobbel is dat het systeem hier nog niet op is ingericht. Daarom voeren we als NIV volop gesprekken met onder meer ziekenhuizen, de Nederlandse Zorgautoriteit en zorgverzekeraars om samen het systeem inclusief de financiering anders te organiseren.”
Patiëntenselectie
Als het over een MDB gaat, is het van belang om te bedenken voor welke patiënten dit van meerwaarde is. De leidraad geeft handvatten voor de selectie van ‘hoogcomplexe patiënten’. De Ruijter: “Onze huidige richtlijnen zijn orgaan- of ziektespecifiek, terwijl we geen orgaan- of ziektespecifieke patiënten zien. Mensen met enkelvoudige aandoeningen, zoals alleen hypertensie, worden veelal door de huisarts gecontroleerd. Zeker bij interne geneeskunde zien wij vooral mensen met meerdere aandoeningen die regelmatig ook met elkaar interfereren. We verwachten dat de patiënt coördineert, maar lang niet iedereen is daartoe in staat. Bovendien kan het toch niet zo zijn dat we van de ziekste mensen de meeste inzet verwachten? Dat is niet patiëntvriendelijk, is foutgevoelig en onnodig duur.” De Ruijter doet in haar proefschrift een voorstel voor de selectie van patiënten voor complexe interventies zoals zorgcoördinatie of een MDB, aangezien die interventies een grote investering van tijd, geld en arbeidskrachten vragen. Op 12 maart 2025 promoveert De Ruijter op dit thema (zie kader). Peeters vult aan: “Mijn hoop is dat we ook rondom de laagcomplexe patiënten meer overlegstructuren kunnen inrichten om de zorg efficiënter en toekomstbestendig te maken. Data spelen hierin een belangrijke rol. Een betere databeschikbaarheid vereenvoudigt het overleg rondom patiënten – ook tussen verschillende centra – en zal de zorg patiëntvriendelijker, efficiënter en goedkoper maken.”
Pilotprojecten
Goede voorbeelden zijn er als het gaat om regie rond patiënten met multimorbiditeit, maar zijn vooralsnog niet voldoende gebleken voor structurele financiering. Op dit moment speelt de discussie welke bewijsvoering hiervoor nodig is. De Ruijter: “Pilotprojecten zijn van groot belang binnen ziekenhuizen om te kijken wat wel en niet werkt in de lokale context, maar lenen zich niet als onomstotelijk bewijs voor duurzame kosteneffectiviteit. Als dat laatste een voorwaarde is voor structurele financiering, dan moet daar op ingezet worden en dan moet dit ook mogelijk gemaakt worden. In de pilotprojecten die nu lopen, zijn patiënten en zorgverleners zeer positief. Op de intensieve samenwerkingsafdeling (ISA) in het Jeroen Bosch Ziekenhuis en met gerelateerde projecten in Bernhoven en Gelre ziekenhuizen is aangetoond dat patiënten minder medicatie nodig hebben, er minder polibezoeken zijn en dat de patiënttevredenheid hoger is.” Peeters is van mening dat de bewijslast van de nieuwe aanpak niet alleen bij artsen en ziekenhuizen ligt, maar dat dit een gezamenlijke verantwoordelijkheid is van de belangrijke stakeholders in de zorg. “Als we zo doorgaan heeft niemand overzicht, wordt de zorg duurder en gaat dat ten koste van de kwaliteit. Laten we in verschillende ziekenhuizen kijken wat het beste werkt en aan de voorkant regelen wat we met elkaar nodig hebben om vervolgens te kunnen opschalen. Als de kwaliteit voor patiënten verhoogd wordt en minder consulten nodig zijn, kun je opschalen. Wanneer we met minder artsen meer patiënten behandelen, lopen ook de wachtlijsten niet zo op en maken we met elkaar de zorg toekomstbestendig. Gaan we verder in de efficiëntie per aandoening die nog meer dokters per patiënt vraagt? Dat maakt de zorg niet beter, maar wel een stuk duurder.”
Lokale situatie
Het advies van Peeters is: “We moeten met elkaar de urgentie gaan uitdragen dat de zorg echt anders georganiseerd moet worden. Kies een model voor het opzetten van de MDB dat past bij de lokale situatie in het eigen ziekenhuis. Aan artsen zou ik willen zeggen: wees kritisch bij nieuwe patiënten die je in consult krijgt en kijk of het nodig is dat jij die behandelt. Kijk ook kritisch naar de consulten die jouw patiënt krijgt bij een collega-arts. We weten waar we naartoe willen: van een veel minder ziektegericht naar een geïntegreerd zorgsysteem. De leidraad biedt de handvatten, nu is het aan ons om het te gaan doen.”
Promotieonderzoek
Het promotieonderzoek van Ursula de Ruijter richt zich op het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor de zogenaamde ‘high-need high-cost’ populatie: patiënten met meerdere chronische aandoeningen die veel zorg nodig hebben, daarmee gepaard gaande hoge kosten maken maar ondanks deze grote inspanningen geen goede zorg ervaren. Op 12 maart 2025 verdedigt zij haar proefschrift getiteld ‘Towards better coordination of care for high-need high-cost patients’ aan de Erasmus Universiteit.
Regeldruk
Coördinatie van zorg is op alle fronten beter en zal ook de regeldruk verminderen. Onderzoeken laten zien dat artsen 40% van hun tijd besteden aan administratieve werkzaamheden. Om dit te staven, wordt binnenkort door de NIV een zogenaamde flashmob Regeldruk georganiseerd: 2 dagen lang houden internisten bij hoeveel tijd zij kwijt zijn aan administratie. Deze data zullen eind van dit jaar bekend worden gemaakt.
Referentie: