Is metformine wel zo goed en onschadelijk als wetenschappers beweren dat het is? Ja, zegt Harold Lebovitz van State University of New York. Onzeker, zegt Rury Holman van Oxford University. De twee grootheden op het gebied van diabetes gingen vrijdag met elkaar in debat op het congres van de European Association for the Study of Diabetes in Wenen.
Het bewijs voor de werking en veiligheid metformine is onduidelijk, stelde Holman. “Als het wel geheel duidelijk was dan zouden we hier vandaag niet tegenover elkaar staan”, zei hij. Maar Lebovitz liet zich daar niet door uit het veld slaan. Hij werd niet moe te benadrukken dat er talloze studies zijn gedaan die het effect en de veiligheid van het middel ruimschoots aantonen. Hij wees daarbij onder meer op de grote UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)-studie waarvan de resultaten in 1998 uitgebreid in The Lancet gepubliceerd werden. Het was een gerandomiseerde multicenter trial waar 5102 patiënten met diabetes type 2 aan deelnamen. De studie duurde 20 jaar en toonde aan dat de complicaties van diabetes type 2, in tegenstelling tot wat altijd gedacht werd, gereduceerd konden worden door het verbeteren van de glucosespiegels in het bloed en goed bloeddrukmanagement. “De UKPDS toonde aan dat metformine niet alleen de HbA1c verlaagt, maar ook het risico op cardiovasculaire aandoeningen vermindert en daarmee ook de mortaliteitscijfers beïnvloedt”, zei Lebovitz.
Observationeel
Eigenlijk is er sindsdien geen betere studie verschenen, moest Lebovitz erkennen. “Ze zijn vooral obervationeel en niet gerandomiseerd gecontroleerd. Maar er is wel de REACH-registry, een studie naar coronaire hartziekte, perifeer vaatlijden, cerebrovasculaire aandoeningen en meerdere bekende risicofactoren voor atherothrombose in 3647 centra in 29 landen. Deze studie laat zien dat de mortaliteit met metformine 6,3 % is en zonder metformine 9,8 %.”
Lebovitz toonde achtereenvolgens nog meer studies waarin duidelijk aangetoond werd dat metformine de mortaliteit laat dalen. “Dan is het natuurlijk altijd de vraag: laat metformine de sterfte dalen of laten andere middelen en factoren de sterfte juist stijgen.” Hij toonde de Kaplan-meier curves uit de UK Clinical Practice Research Datalink (2000) die lieten zien dat het gebruik van metformine bij diabetespatiënten een even hoog sterftecijfer gaf als het gebruik van metformine bij mensen zonder diabetes.
Verder liet hij enkele studies zien die aantonen dat het het risico op kanker bij diabetes vermindert. “Voeg daarbij het gewichtsverlies, het voorkomen van hypoglycaemieën en de geringe bijwerkingen en het is duidelijk dat het goed werkend middel is, dat bovendien iedereen kan betalen.”
Melkzuuracidose
Rury Holman noemde het feit dat Lebovitz en hij het over de meeste dingen wel eens waren: metformine verlaagt de bloedsuikerspiegel, het verlaagt de HbA1c, er zijn weinig hypo’s, er is geen gewichtstoename, metformine kan het LDL-cholesterol en het tryglicerideniveau verlagen en er zijn, behoudens in sommige gevallen gastro-intestinale klachten, weinig bijwerkingen.
“Wat ons echter wel zorgen baart is het risico van melkzuuracidose dat zeker kan optreden”, zei Holman. “Het komt zeer weinig voor, 0.02 tot 0.09 per 1000 patiënten per jaar, maar als bij die patiënten is het wel in 30 tot 50 5 van de gevallen dodelijk. Het is dus raadzaam om bij patiënten met nierinsufficiëntie erg terughoudend te zijn met metformine.”
GLINT
Holman noemde tevens de onduidelijke rol van metformine bij kanker. “We weten er nog weinig van. Of metformine kanker bij diabetes kan verminderen is gewoon niet vast te stellen nu. Daar zijn de studies tot nu toe gewoon te klein voor. Daarom hopen we met GLINT wel meer zekerheid hierover te krijgen. De resultaten daarvan worden in 2022 verwacht.”
50 jaar na de introductie van metformine bestaat er nog steeds onzekerheid over de ware voordelen van metformine, concludeerde Holman aan het einde van zijn betoog. “Laten we hopen dat de komende studies meer duidelijkheid brengen over de impact van metformine op kanker en cardiovasculaire ziektes.”