‘MRSA wordt virulenter, dus alertheid blijft nodig’
Delen via:
De virulentiefactor Panton-Valentine leukocidine (PVL) komt vaker voor bij meticilline-resistente Staphylococcus aureus(MRSA), waardoor MRSA makkelijker infecties kan veroorzaken. Bovendien neemt PVL-positieve live-stock geassocieerde MRSA (LA-MRSA) toe, ook bij mensen zonder relatie met dieren. Dat zijn enkele conclusies uit een omvangrijke MRSA-studie van het RIVM. Dr. Antoni Hendrickx, moleculair microbioloog en coördinator van de nationale surveillance, bespreekt het onderzoek.
Het RIVM is al vanaf 1989 verantwoordelijk voor monitoring van MRSA. In 2008 startte het Typeringsnetwerk-Nederland (Type-Ned), als initiatief van een aantal medisch-microbiologische laboratoria. Inmiddels is er landelijke dekking, met 50 aangesloten laboratoria. Type-Ned is een online laboratoriumnetwerk dat mogelijk pathogene micro-organismen monitort op moleculair niveau. “De laboratoria sturen jaarlijks bij elkaar ongeveer 5.000 MRSA-isolaten naar het RIVM”, vertelt Hendrickx. “Die karakteriseren wij op moleculair niveau, waarna we de data via de website terugkoppelen naar de laboratoria. Tot nu toe wordt de typeringsmethode MLVA (multiple-locus variable number tandem repeat analysis) gebruikt voor verwantschaps- en uitbraakanalyses. Die methode is toereikend, maar wel verouderd. We gebruiken nu steeds meer whole-genome sequencing (WGS) waarmee we alle moleculaire eigenschappen van een MRSA verkrijgen, en op WGS-gebaseerde whole-genome multilocus sequence typing (wgMLST) voor verwantschaps- en uitbraakanalyses. Zo kunnen we veranderingen in MRSA in Nederland beter en nauwkeuriger monitoren.”
Enorm veel data
De collectie van het RIVM bevat inmiddels enige tienduizenden MRSA-isolaten, waarvan een deel is gesequenced. Die data zijn gebruikt voor de studie, wereldwijd één van de grootste studies op dit gebied.1 “De omvang is uitzonderlijk”, aldus Hendrickx. “De publicatie, in Nature Communications Medicine, bevat enorm veel data waarmee heel veel analyses mogelijk zijn. Voor nu hebben we daarom keuzes gemaakt, onder andere door te kijken naar PVL. Dat toxine wordt geproduceerd door S. aureus die daarmee witte bloedcellen kan doden. De bacterie wordt daardoor virulenter. MRSA heeft nog meer virulentiefactoren, waardoor de bacterie wellicht makkelijker infecties kan veroorzaken. Dat is een toenemende trend die langzaam lijkt te gaan, maar die we goed moeten blijven monitoren.”
Veranderingen
Voor de studie zijn 43.321 isolaten gebruikt afkomstig van 36.520 mensen, verzameld tussen 2008 en 2019. De isolaten zijn allemaal getypeerd met zowel MLVA als PCR (polymerase chain reaction) voor detectie van PVL. WGS werd toegepast op 4.991 isolaten van 4.798 mensen voor de identificatie van resistentie- en virulentiegenen. Met de jaren zijn veranderingen te zien van de MRSA-populatie. Het aandeel PVL-positieve isolaten steeg van 15% in 2008-2010 naar 25% in 2017-2019. In humane LA-MRSA-isolaten steeg PVL-positiviteit tot 6% in 2017-2019, met voornamelijk isolaten uit regio’s met weinig varkenshouderijen. Met wgMLST werden 35 verschillende genogroepen aangetoond met specifieke genprofielen voor resistentie en virulentie.
De conclusie uit de studie is dat moleculair-genetische veranderingen optreden in de MRSA-populatie op landelijk niveau, met een groeiend aandeel van PVL-positieve MRSA, inclusief LA-MRSA.
Uit nog niet gepubliceerde data lijkt dat MRSA vaker voorkomt en vaker infecties veroorzaakt. “Dat houdt mogelijk verband met de toename van PVL-positieve MRSA”, aldus Hendrickx. “Een andere ontwikkeling zien we bij PVL-positieve LA-MRSA. Voorheen werd gedacht dat die niet zo gevaarlijk waren. Rond 2008-2010 bedroegen ze nog geen half procent van alle isolaten, maar in 2017-2019 al 6%. En de meest recente data komen al op 10%. Dit MRSA-genotype komt nu ook voor bij mensen in de Randstad zonder associatie met varkens of andere dieren. Dat moeten we dus goed in de gaten houden. Ook omdat we het resistentiegen cfr zien opkomen, wat codeert voor het zogenoemde PhLOPSA-fenotype. Dat heeft resistentie tegen 5 klassen antibiotica, waaronder last-resort antibiotica. We weten niet waar het gen vandaan komt en deze MRSA zal vrijwel onbehandelbaar zijn. Het is nu gelukkig nog geen groot probleem, maar het is wel al aanwezig.”
Blijvende aandacht
Van de jaarlijkse 5.000 MRSA-isolaten karakteriseert het RIVM er zo’n 500 per jaar met WGS. Deze data staan online en iedereen kan ze gebruiken voor verder onderzoek, bijvoorbeeld naar mogelijk nieuwe aangrijpingspunten voor antibioticaontwikkeling. Hendrickx: “Een ander voordeel van sequencen is dat je precies weet welke resistentiegenen een MRSA bevat. Dat is mogelijk in de toekomst van belang bij het bepalen van de geschikte antibioticabehandeling.”
Hendrickx benadrukt dat alertheid over MRSA nodig blijft. “Het onderwerp is niet meer zo vaak in het nieuws, maar dat is eigenlijk onterecht. MRSA is nog steeds een serieuze ziekteverwekker, die bij iedereen zonder enige aanleiding een infectie kan veroorzaken. We zien in Nederland gezonde mensen met abcessen vanwege MRSA. Het gevoel bij artsen-microbioloog is dat er meer MRSA-infecties voorkomen in ziekenhuizen. MRSA verdient blijvende aandacht.”
Komen en gaan
De studie laat ook zien dat bepaalde genogroepen van MRSA opkomen en weer verdwijnen. Hendrickx weet nog niet de exacte betekenis daarvan. “We zien met deze trends wel verbanden met onder andere Denemarken, waar ook veel sequencing plaatsvindt. We weten nog niet of er verbanden zijn met de rest van Europa. Maar omdat mensen veel reizen en er nu vanuit oorlogsgebieden veel migratie is, kan ik me wel voorstellen dat er nieuwe MRSA-genotypen meekomen. Die kunnen we zien in onze surveillance en kunnen ook weer verdwijnen. We gebruiken inmiddels een nieuwere methode waarmee we nog sneller en ook goedkoper kunnen sequencen. We delen WGS-data niet alleen met de laboratoria in Nederland, maar ook met het Europees Centrum voor ziektepreventie en bestrijding (ECDC) voor monitoring van trends in antimicrobiële resistentie.”
‘MRSA in Nederland nog onder controle’
Internist-infectioloog/acute geneeskunde dr. Heidi Ammerlaan (Catharina Ziekenhuis, Eindhoven) heeft incidenteel te maken met MRSA in het ziekenhuis. “Dat gebeurt zowel in de kliniek bij mensen die met een sepsis op de SEH komen, als op de polikliniek bij een huidontsteking die niet reageert op de standaard antibiotica. Maar we vinden MRSA nog steeds het vaakst bij screening, bijvoorbeeld in geval van ringonderzoek rondom een MRSA-positieve patiënt, na verblijf in een buitenlands ziekenhuis, of in geval van wonen of werken op een veehouderij. Hierbij is meestal geen sprake van een actieve infectie, maar alleen van dragerschap. Bij huidontstekingen speelt vaak de virulentiefactor PVL een rol. Het is gebruikelijk om vooraf aan een eradicatiebehandeling ook huisgenoten van de patiënt te testen. Daaruit blijkt regelmatig dat er meerdere dragers zijn met soms ook huidontstekingen, maar ik weet niet of dat vaker voorkomt dan voorheen.”
Dr. H.S.M. Ammerlaan, internist-infectioloog, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven.
Alert blijven
Ook Ammerlaan vindt het nodig om alert te blijven op MRSA en bij een positieve bevinding de protocollen ter preventie van verspreiding (het zogenoemde ‘search & destroy’-beleid) te volgen. Nederland doet het op dat gebied nog steeds goed in vergelijking met veel andere landen. “We zijn zuinig met antibiotica en proberen infecties heel gericht te behandelen. En in het geval van een MRSA proberen we deze te eradiceren om verspreiding zoveel mogelijk te voorkomen. De PVL-factor maakt de bacterie wel virulenter, maar niet resistenter. Het is daarom niet per se lastiger om MRSA te behandelen, er zijn nog steeds antibiotica die we ertegen kunnen inzetten. Het is wel zorgelijk dat in de RIVM-data wordt gevonden dat de van oorsprong minder virulente LA-MRSA-stammen meer virulent worden door een oplopend aantal PVL-positieve stammen. Een toename van het resistentiegen cfr binnen deze PVL-positieve MRSA zou de behandelopties van infecties daarmee aanzienlijk verkleinen.”
In ziekenhuizen is volgens Ammerlaan blijvende aandacht van zorgverleners voor MRSA: “Er zijn protocollen om in risicosituaties te controleren of sprake is van MRSA-dragerschap. Bij verdenking worden hygiënemaatregelen getroffen. Zelf heb ik recent in het Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie meegewerkt aan actualisering van de bestaande MRSA-infectiepreventierichtlijn, die in november online is gekomen. De situatie wat betreft MRSA is in Nederland gelukkig nog steeds onder controle.”
