Een Moleculaire Tumor Board (MTB) is een relatief nieuwe overlegvorm waarin medisch specialisten patiënten bespreken op basis van het moleculair profiel van de tumor. In dit kader heeft longarts Anne van Lindert vanuit het UMC Utrecht contact met haar collega-longarts Joop de Langen in het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam. Bij dat overleg heeft ook KMBP’er (klinisch moleculair bioloog in de pathologie) Wendy de Leng van het UMC Utrecht een centrale rol. Gezamenlijk vertellen zij over de opzet en de waarde van de MTB.
De genetica heeft het vak van longarts erg veranderd, stelt De Langen. Voorheen werd longkanker verdeeld in kleincellig en grootcellig, met bij grootcellig een onderscheid tussen plaveiselcel- en adenocarcinoom. “Het was een duidelijke indeling die helderheid gaf over de behandeling. Het aantal keuzes was beperkt. Maar de komst van de genetica heeft ons vak in korte tijd veel ingewikkelder gemaakt. Er zijn veel medicamenten gekomen, die allemaal bedoeld zijn voor kleine subgroepen van patiënten.”
Er zijn inmiddels veel genmutaties bekend met allemaal een eigen behandeling. En de ontwikkelingen gaan heel snel. Voor de EGFR-mutatie heeft het ongeveer 10 jaar geduurd voordat er een eerstelijnsbehandeling was. Maar nu ontwikkelen meerdere farmaceuten tegelijkertijd middelen die soms ook weer na elkaar werken. “Daarom is een organisatiestructuur nodig om de tumoreigenschappen bij de patiënt te vertalen naar de optimale behandeling”, vervolgt De Langen. “Dat lukt je niet meer als longarts of als patholoog alleen. Je hebt elkaars kennis nodig om de juiste behandeling te bepalen.”
Input en kennis van clinici
In tegenstelling tot het multidisciplinaire overleg (MDO), geeft een MTB een behandeladvies op basis van alle beschikbare kennis van de moleculaire afwijkingen in de tumor. Volgens De Leng werd de eerste aanzet tot de MTB zo’n vijf jaar geleden gegeven. Er vindt steeds meer complexe moleculaire diagnostiek plaats, zoals ‘next generation sequencing’, maar aanvankelijk was er alleen binnen de afdeling Pathologie overleg over de uitslagen daarvan. “Voor het selecteren van behandelopties op basis van mutatieanalyse is input en kennis nodig van clinici. Daarom hebben we contact gezocht met specialisten als longartsen en oncologen. Ook andere academische centra en enkele grotere perifere centra hebben al enkele jaren een MTB. Zo’n overleg is voor iedereen heel leerzaam en past bij goed en efficiënt gebruik van geneesmiddelen. Want voordat je een dure behandeling inzet, wil je uiteraard weten of die kans van slagen heeft bij die patiënt.”
De Langen voegt eraan toe dat het niet alleen gaat om enkele mutaties, maar ook om co-mutaties. Het volledige DNA-profiel van de patiënt wordt belangrijk. “Dat gaat over heel veel data. Juist daarvoor is de MTB ingericht. Maar niet alle patiënten worden in een MTB besproken. Want veel centra hebben nog geen toegang tot zo’n overleg. We kunnen dat dus nog verder organiseren, door MTB’s ook open te stellen voor specialisten en verwijzers in die centra. Daarvoor zijn nog wel enkele stappen nodig, bijvoorbeeld een uniek patiëntnummer voor patiënten die in een MTB besproken worden. Maar je wilt in een MTB gezamenlijk patiëntendata kunnen beoordelen, dus hoe deel je die tussen ziekenhuizen? Dat zijn nog praktische zaken om te regelen. Deze ontwikkeling wordt steeds belangrijker, want al een derde van alle longkankerpatiënten komt in aanmerking voor doelgerichte behandeling. Ideaal is als alle ziekenhuizen toegang hebben tot een MTB.”
Complexer
De ontwikkelingen betreffen niet alleen de behandeling: ook de complexiteit van de testen neemt toe. Daarom is het van belang om deze goed en in de juiste volgorde toe te passen, en bovendien om de uitkomsten gezamenlijk te interpreteren. “Ook het opstellen van genetische profielen in de oncologie heeft zich ontzettend snel ontwikkeld en is nog in volle gang”, aldus Van Lindert. “Longartsen hebben over het algemeen niet veel kennis over deze profilering. Dat maakt het lastig om uitslagen en ook de beperkingen daarvan te duiden. Is het bijvoorbeeld een somatische of een kiembaanmutatie? Het is lastig om dat uit een pathologieverslag te halen. Die rapportages zijn bovendien niet standaard opgesteld, ook daar is nog een verbeterslag te maken. Dus veel aspecten worden ingewikkelder. Het gaat te snel voor de gemiddelde clinicus om het allemaal bij te houden.”
Van Lindert noemt als groot voordeel van een MTB dat iedereen ervan leert. “Het is educatie van de hele groep. Nog los van de klinische zorg is er samenwerking en kennisdeling. Dat is een mooi neveneffect. Daarnaast heeft het overleg natuurlijk positieve gevolgen voor de patiënt.”
Weinig weefsel beschikbaar
De Langen noemt nog een ander pluspunt, dat te maken heeft met diagnostiek. Niet alle ziekenhuizen testen op dezelfde manier: de een wat minder uitgebreid dan de ander en soms worden verschillende testen achter elkaar gedaan. In geval van longkanker is er meestal weinig weefsel beschikbaar. “Op een gegeven moment is het materiaal op. Het helpt daarom enorm om vooraf te bedenken welke testen nodig en zinvol zijn met het beperkte patiëntweefsel. Daarvoor is goed overleg nodig tussen longarts en patholoog, zodat beiden weten wat moet gebeuren. Het is heel prettig om in een MTB daarover met elkaar in gesprek te zijn. Je hoort als longarts hoe moeilijk het voor de patholoog is om met weinig materiaal goede testen te doen. Het is sowieso goed om van elkaar te horen of de werkwijze voor beiden aan de verwachtingen voldoet en om dat regelmatig met elkaar kort te sluiten.”
Volgens De Leng helpt het daarbij dat oncologische zorg steeds meer in regionale netwerken wordt georganiseerd. Zij hoopt dat MTB’s daarin een plek zullen krijgen. “Wellicht met een centrale MTB binnen een netwerk, waarin patiënten kunnen worden aangemeld en besproken. Ik merk in de regio Utrecht dat steeds meer ziekenhuizen daarvan het belang zien. Zij willen graag aansluiten bij de MTB. Dus de bewustwording is er en we gaan de goede kant op.”
Essentiële rol
Van Lindert onderstreept het belang van deelname van een KMBP’er. Die functie is volgens haar nog relatief onbekend bij oncologen. “Wendy heeft een essentiële rol in de diagnostiek met behulp van DNA-mutatieanalyse. Clinici werken van oudsher veel samen met pathologen, maar een KMBP’er heeft een belangrijke aanvullende functie.” De Leng zelf zegt daarover: “Mijn functie bestaat nog niet zo lang. Ik werk binnen de afdeling Pathologie samen met de patholoog. Die doet de histologische analyse en de KMBP’er de genetische analyse. Die bevindingen samen leiden tot een diagnose. Analyse van DNA-mutaties is een redelijk nieuw vakgebied en de KMBP’er kijkt mee of de juiste testen worden gedaan en de goede targets worden geanalyseerd. Nauw contact met de kliniek is daarvoor essentieel.”
De organisatie van een MTB kan ieder ziekenhuis zelf bepalen. Het kan bijvoorbeeld aan het eind van een regulier MDO. In het UMC Utrecht is de MTB digitaal en tweewekelijks op een vast tijdstip, met ook deelname van het Meander en het Gelre ziekenhuis. Volgens Van Lindert vraagt het zo een kleine tijdsinvestering van de deelnemers en levert het altijd veel op. “In elk ziekenhuis is dit haalbaar. En het krijgt nog meer waarde als het regionaal gebeurt met andere centra. Dat is efficiënter en leerzamer voor de hele groep. Voor onze MTB heb ik ook Joop gevraagd. Ik kende hem al als fijne collega en hij heeft veel oncologische kennis en daarmee voor ons een consulterende functie. Ik hoop dat we van onze MTB een overleg kunnen maken voor de hele regio.”
Gedegen voorbereid
Landelijk wordt nu gewerkt aan herstructurering van MDO’s. De Langen is daar als oncologisch longarts bij betrokken. Een van de punten daarbij is welke patiënten in een regionaal MDO besproken moeten worden, of bij zeldzame indicaties zelfs landelijk. “Dat zou in de toekomst ook voor MTB’s een opzet kunnen zijn.”
De Langen ziet dat het Utrechtse MTB goed is georganiseerd en gedegen wordt voorbereid: “Met een powerpointpresentatie over relevante oncogene mutaties, bewijsvoering en mogelijke behandelingen daartegen. Zowel longartsen als medisch oncologen nemen actief deel aan de MTB, evenals de patholoog en KMBP’er. Ik vind het een mooi voorbeeld van hoe het kan, ook door expertise van buiten erbij te betrekken.”
Data verzamelen
Vanuit het Radboudumc in Nijmegen is de afgelopen vijf jaar gewerkt aan het landelijke PATH-project (Predictieve Analyse voor Therapie), met als doel een gecoördineerde aanpak om doelgerichte medicatie beter toegankelijk te maken voor alle kankerpatiënten in Nederland. PATH is onderdeel van het ZonMw-programma Personalised Medicine. Op de website van PATH staan 9 MTB’s genoemd die inmiddels actief zijn. “Binnen het project is een rondzending geweest van casussen”, weet longarts Anne van Lindert. “Zo is nagegaan of verschillende MTB’s onafhankelijk van elkaar hetzelfde behandeladvies geven. Het bleek dat de adviezen goed overeenkwamen. Wat dat betreft doen de MTB’s het dus goed, maar er zijn nog wel verbeteringen mogelijk. Bijvoorbeeld dat we niet alleen de patiënt bespreken, maar dat het behandeladvies ook daadwerkelijk wordt opgevolgd en dat we data daarover gaan verzamelen. Zo ontstaat een lerend systeem over bijzondere casussen.”
Inmiddels is een begin gemaakt met zo’n landelijke database. Verschillende MTB’s maken daar al gebruik van.
Ook interessant voor u: Langetermijnresultaten van SABR bij operabel stadium I NSCLC