De COVID-19-pandemie was behalve een zeer uitdagende periode ook een leerzame tijd. Diverse innovaties zoals thuismonitoring en videoconsulten – die dankzij COVID-19 vaak in een stroomversnelling zijn geraakt – hebben hun intrede in de geneeskunde gedaan, ook binnen de reumatologie. Dr. Wouter Bos en dr. Gertjan Wolbink, beiden als reumatoloog werkzaam bij Reade in Amsterdam, leggen uit wat het belang is van de ontwikkelingen waar zij aan hebben bijgedragen.
Al in 2016 waren Bos en zijn collega’s in samenspraak met patiënten, verpleegkundigen en zorgverleners begonnen met het ontwikkelen van een app om thuismonitoring van reumapatiënten mogelijk te maken. “In eerste instantie was dat een versie die los stond van het elektronisch patiëntendossier (EPD). Later is deze ReumaMeter*app voor de Reade-patiënten gekoppeld aan het EPD”, zo legt Bos uit. Vervolgens startte in 2019 een uitgebreid onderzoekstraject waarvan de onderzoeksresultaten inmiddels beschikbaar zijn.1
ReumaMeter*app
De ReumaMeter*app bevat een kort vragenlijstje die de belangrijkste domeinen voor patiënten met een reumatische aandoening bevat: pijn, functioneren, algemeen welbevinden en moeheid. De samengestelde maat van de eerste 3 van deze domeinen, de RAPID3, levert een getal op een schaal van 0-10 op. “De belangrijkste vraag was of een dergelijke vragenlijst de bekende DAS28 kan vervangen; hoe ga je ziekteactiviteit meten als de patiënt niet meer fysiek wordt gezien?”, licht Bos toe. “We weten immers dat bij reguliere controles tot 75% van de patiënten in remissie is. Daar ligt dan ook potentie om de zorg efficiënter te maken.”
De ReumaMeter*app in vogelvlucht
- App met een aantal korte vragen over pijn, functioneren, algemeen welbevinden en moeheid
- In een gerandomiseerde studie werd vergeleken tussen patiënten die 1x per week de vragen invulden en 1x per jaar bij de behandelaar kwamen (n = 50) versus patiënten die standaardzorg kregen (2-3x per jaar op consult kwamen; n = 53)1
- Als mensen 1-2 weken voor een consult vragenlijsten invullen, kan voorspeld worden dat bij een derde het consult kan worden overgeslagen
Geen besparingen, wel vermindering zorgvraag
“De belangrijkste boodschap van het onderzoek was dat op deze manier 38% van de consulten veilig kan worden bespaard. Na 1 jaar zagen we geen verschil in patiënttevredenheid, ziekteactiviteit, toegankelijkheid van het ziekenhuis en tevredenheid met de zorg. Ook viel op dat er geen verschil was in extra afspraken tussen controles door.1 Als het niet goed gaat, bellen mensen toch wel, of ze nu op afstand worden gecontroleerd of op consult komen.” Bos benadrukt dat door de opzet van de studie niet met zekerheid gezegd kan worden wat het effect van de app alleen is geweest. Wel werd duidelijk dat de gecombineerde interventie van de app samen met patiëntgeïnitieerde follow-up voordelen had.1 “Mensen gaven aan dat ze door deze benadering meer grip op hun reuma kregen. Of een dergelijke interventie ook kosteneffectief is, hangt ervan af welk perspectief je hanteert”, aldus Bos. “Betrek je uitsluitend de kosten van de reumatologie, dan is er een duidelijke vermindering van de directe zorgkosten. Er zijn immers minder frequent consulten en er wordt minder lab en röntgen aangevraagd. Dit is echter maar een zeer gering deel van de totale kosten. Medicatie is samen met productiviteitsverlies veruit de grootste kostenpost, en die was in beide groepen gelijk. Echter, met de schaarste aan zorgverleners die eraan komt is het wel prettig om de zorgvraag te verminderen zodat we met hetzelfde aantal mensen meer patiënten kunnen behandelen.”
Leerzame lessen
Helaas moest na de studie geconcludeerd worden dat het niet lukte de ReumaMeter*app goed ingebed te krijgen in de reguliere zorg en als een stabiele app te kunnen aanbieden. “We zijn er dus niet mee verder gegaan. Wel nemen we de geleerde lessen mee, met name op het patiëntgeïnitieerde zorgdeel dat mensen minder vaak gezien hoeven worden. Daarbij maakt het overigens wel uit of de patiënt eerder elke 3 maanden wordt gezien of dat de controle 1x per 6 of per 9 of 12 maanden is. Dan zit er veel minder rek in het systeem. Minder dan 1x per 12 maanden vinden we geen goede zorg.” Samenvattend stelt Bos dat de coronaperiode hem de ogen heeft geopend dat er veel op afstand mogelijk is. “Vroeger was de zorg alleen fysiek en op afstand als het écht niet anders kon. Nu is dat volledig omgekeerd.”
Vingerprik-bloedafname biedt voordelen
Een andere innovatie die tijdens de COVID-19-pandemie verder is ingezet betreft bloedafname via een vingerprik. Wolbink en zijn collega’s deden al langer onderzoek of met therapeutic drug monitoring (TDM) de therapie kan worden geoptimaliseerd. “Daar zijn allerlei technieken voor ontwikkeld. De laatste jaren is bekeken of dit mogelijk is met een simpel vingerprikje. Daarbij kan het afgenomen bloed op een papiertje worden gedruppeld of in een buisje worden opgevangen en vergeleken met de afname van een volle buis bloed. Wij hebben aangetoond dat met beide manieren de concentratie van het geneesmiddel (of antistof) goed meetbaar is.” Tijdens de COVID-19-pandemie was al gauw duidelijk dat deze methode evidente voordelen bood. “Patiënten hoefden niet meer naar het ziekenhuis te komen, en het afnamemoment kon makkelijker bepaald worden. Bovendien hoeven er met deze methode geen grote buizen bloed meer te worden opgeslagen. Qua logistiek is het dus een stuk efficiënter.”
Effect van COVID-19
Wolbink legt uit dat hij en zijn collega’s al heel vroeg in de COVID-19-pandemie bedachten dat de invloed van COVID-19 op reumapatiënten moest worden bepaald. Daarvoor is een onderzoek opgezet waarbij de patiënten gevolgd zijn met een controlegroep. Voor dit onderzoek waren veel patiënten nodig om te kunnen bestuderen wie ernstig ziek zou kunnen worden als gevolg van COVID-19-infectie. “Veel Amsterdamse patiënten met reumatoïde artritis (RA) waren bij dit onderzoek betrokken”, vertelt Wolbink. “Een groot aantal deelnemers heeft zelf een eigen controlepersoon ingebracht zodat patiënten gematcht konden worden op leeftijd en geslacht.” Gezien de restricties voor ziekenhuisbezoek moest het onderzoek op afstand plaatsvinden. “We ontwikkelden een digitale oplossing omdat mensen niet naar het ziekenhuis konden komen”, memoreert Wolbink. “Via een digitaal platform met vragenlijsten en een antistoffentest om te bepalen wie wel en wie geen COVID-19 hadden (gehad), konden we onze populatie bereiken. De vingerprik-bloedafname bleek hier uiterst geschikt voor.” De studie had 2 doelen, aldus Wolbink: “Hebben de deelnemers COVID-19 gehad en hoe is de antistofrespons na vaccinatie? Gelukkig hadden de meeste patiënten een goede antistofrespons. De groep waarbij dit niet het geval was, bleek klein. Dit waren de mensen met ernstige reuma.” Bijzonder in het COVID-19-onderzoek was dat de uitslagen terug werden gestuurd naar de patiënt. “Aanvankelijk was daar weerstand tegen – ‘moet het niet via een dokter?’ – maar het is een verandering die geruisloos is gegaan”, aldus Wolbink. “COVID-19 heeft ons veel dingen geleerd die we nu anders doen en ook in de toekomst anders gaan doen, veel veranderingen waar we verder mee kunnen.”
De vingerprik-bloedafname in vogelvlucht
- Mensen nemen thuis bloed af (1-2 druppels is voldoende) dat ze in een buisje druppelen
- In de studie naar COVID-19-infectie waren de deelnemers vooral ouderen. Wolbink: “Desondanks is meer dan 90% van de mensen in staat om zelf de vingerprik-bloedafname te doen.”
- Het buisje wordt opgestuurd naar het lab waar de bepaling wordt gedaan
- De uitslag wordt gecommuniceerd aan de patiënt
Inzet bij methotrexaatcontrole
De vingerprik-bloedafname heeft veel potentie, denkt Wolbink. “Ik denk dat het ideaal is voor grootschalig onderzoek. Bijna elke bepaling kan ermee worden gedaan. De afdeling biologicals van Sanquin onder leiding van Theo Rispens doet er onderzoek naar en probeert de techniek verder te vervolmaken.” Wolbink ziet bijvoorbeeld ook een interessante toepassing bij patiënten die met methotrexaat worden behandeld. “Nu komen deze patiënten 2 tot 3 keer per jaar voor een bloedcontrole naar het ziekenhuis. Vaak gaat het goed met deze mensen en hoeft er niet ingegrepen te worden. Als deze bepaling met de vingerprikmethode op afstand kan, dan scheelt dat veel gedoe en gereis.” Samen met de universiteit van Utrecht wordt hier momenteel door Reade aan gewerkt. Qua kosten valt het mee, weet hij: “De materialen om die test te maken zijn niet zo duur, en dat geldt ook voor het versturen per post. Uiteindelijk zie ik een forse efficiëntieslag. Immers, bij de meeste mensen die methotrexaat gebruiken en alleen gecontroleerd hoeven worden, kan dit digitaal gebeuren.”
Vele toepassingen
Wolbink stelt dat, hoewel hij en zijn collega’s bloedmeting met de vingerprik-bloedafname niet hebben uitgevonden, zij de toepassing ervan tijdens de COVID-19-pandemie heel zichtbaar hebben gemaakt. “De grote voordelen hebben we overduidelijk aangetoond.” Vanuit TDM en biologicals zijn er studies die de mogelijkheden van de vingerprik-bloedafname verder onderzoeken. “Zo lopen er onderzoeken met Nijmegen. Hoewel dit zich nog in studieverband bevindt, zijn er heel goede mogelijkheden om iets dergelijks ook in ziekenhuisverband te doen. Waar we wel tegenaan lopen zijn structuur en financiering via het ziekenhuis. Daar moet nog wel het een en ander opgelost worden, maar ik denk wel dat er toekomst in zit. Zeker in landen waar de afstanden groter zijn dan in Nederland, is het voordeel van de vingerprik-bloedafname nog veel omvangrijker.”
Referentie
- Seppen B, Wiegel J, Ter Wee MM, et al. Smartphone-Assisted Patient-Initiated Care Versus Usual Care in Patients With Rheumatoid Arthritis and Low Disease Activity: A Randomized Controlled Trial. Arthritis Rheumatol. 2022;74(11):1737-45.