Nederlandse Nefrologiedagen 2023

Op 28 en 29 maart vonden de Nederlandse Nefrologiedagen plaats, een ontmoeting tussen Nederlandse én Belgische nefrologen. Een paar interessante presentaties hebben we samengevat.

Afbeelding: Natali Mis/stock.adobe.com

Angst en depressie bij dialysepatiënten: doen we genoeg?

Ruim 2 op de 10 dialysepatiënten in Nederland (22%) hebben last van angst en ruim 4 op de 10 (43%) lijden aan depressieve klachten.¹ Patiënten met een migratieachtergrond hebben een (nog) hoger risico op zowel angst als depressie.² Geregeld worden deze klachten niet herkend, behandeld of doorverwezen. Het tijdig herkennen is dan ook een belangrijk aandachtspunt, benadrukte Robbert Schouten, internist in opleiding in Amsterdam UMC. Samen met collega’s onderzocht hij de effectiviteit van een online zelfhulpinterventie voor hemodialysepatiënten met depressieve symptomen. In totaal werden 190 hemodialysepatiënten gerandomiseerd naar de interventie (n = 89) of naar de controlegroep (n = 101). Meer dan de helft van de patiënten (54%) voltooide de interventie. Er werden geen significante verschillen gevonden in somberheidsklachten, geen verschil in angstklachten en geen verschil in health related quality of life. Ongepubliceerde data laten zien dat het bij jongere hemodialysepatiënten mogelijk wel werkt.

Het advies van Schouten is daarom actief te vragen naar sombere stemming, depressieve gevoelens en interesseverlies. Screeningsinstrumenten kunnen worden ingezet als de HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale, BDI (Beck Depression Inventory-II) of GDS (Geriatric Depression Scale). De diagnose depressie of aanpassingsstoornis met depressieve kenmerken is te stellen aan de hand van de DSM-V. “Korte ondersteunende gesprekken door het dialyseteam zijn een mooie eerste stap om deze patiënten te begeleiden. Indien nodig kan de patiënt verwezen worden voor een consult bij een (GZ-)psycholoog, psychiater, geriater of internist-ouderengeneeskunde.” 

1. Schouten R, Haverkamp G, Loosman W, et al. Anxiety symptoms, Mortality, and Hospitalization in patients receiving maintenance dialysis: a cohort study. Am J Kidney Dis. 2019;74:158-66.
2. Schouten R, Haverkamp G, Loosman W, et al. Ethnic Differences in the Association of Depressive Symptoms with Clinical Outcome in Dialysis Patients. J Racial Ethn Health Disparities. 2019; 6:990-1000. 
3. Nadort E, Schouten R, Boeschoten R, et al. Internet-based treatment for depressive symptoms in hemodialysis patients: A cluster randomized controlled trial. Gen Hosp Psychiatry. 2022;75:46-53.

Klimaatdoelen halen met groene dialyse

De Nederlandse zorgsector is verantwoordelijk voor circa 7% van de totale uitstoot van broeikasgassen.¹ Dialyse is een van de meest vervuilende specialismen. Tanja Lips, directeur bestuurder van het Dialyse Centrum Groningen (DCG), doet een oproep om in actie te komen en geeft hierbij zelf het goede voorbeeld. “Voor 155 centrumpatiënten per jaar verbruikt het DCG per patiënt evenveel energie als 10 gezinnen, 4,2 olympische zwembaden aan water en produceert het het gewicht van 5 mannetjesolifanten aan afval”, zegt Lips. “Dit komt neer op een CO₂-footprint van 819 ton CO₂ per jaar, circa 30 kg CO₂ voetafdruk per sessie.” Om dit te verminderen, stimuleert DCG actieve dialyse en thuisdialyse. Thuisdialyse is duurzamer, met name omdat minder reisbewegingen nodig zijn. Met actieve dialyse worden patiënten voorbereid op thuisdialyse.

Daarnaast zet DCG in op minder energie- en waterverbruik, minder materialen en daardoor minder afval, waar mogelijk het recyclen van afval en hergebruik van materialen (circulariteit). Voor omgekeerde osmose wordt nu nog 120 liter water per sessie verbruikt (78 m³ per patiënt per jaar/270000 m³ per jaar wereldwijd). Dit kan aanzienlijk minder door RO-machines bij einde levensduur te vervangen door duurzame alternatieven en de machines te doneren voor hergebruik. Ook stimuleert DCG patiënten en personeel om te kiezen voor duurzame mobiliteit en minder reisbewegingen.

DCG heeft de verbouwing van twee van de locaties aangegrepen om grote stappen te zetten in de verduurzaming: er wordt gewerkt met energiezuinige waterinstallaties die zeer efficiënt water verbruiken en waardoor minder onthardingszout nodig is. Dankzij het centraliseren van zuurconcentraat is DCG minder afhankelijk van losse concentraattankjes, wat milieuonvriendelijk verpakkingsmateriaal bespaart. Lips beseft dat niet elk centrum deze mogelijkheden heeft. Wel doet ze een dringende oproep voor bewustwording rond dit thema. Haar advies is gebruik te maken van de handleiding en de duurzaamheidscheck van de European Renal Association (www.edtnaerca.org/sustainability-applications) en inspiratie op te doen bij de Green deal 3.0, het RIVM, de Groene Zorgalliantie en het Centre for Sustainable Healthcare.

1. 1. https://www.rivm.nl/publicaties/effect-van-nederlandse-zorg-op-milieu-methode-voor-milieuvoetafdruk-en-voorbeelden-voor, geraadpleegd op 30-3-2023.
   2. https://www.greendeals.nl/green-deals  /green-deal-samen-werken-aan-duurzame-zorg, geraadpleegd op 30-3-2023.

Ontwikkelingen in de vaattoegang voor hemodialyse

Werd lange tijd de polsfistel gezien als beste vaattoegang voor alle dialysepatiënten, sinds de update van de KDOQI-richtlijn (2019) heeft een meer geïndividualiseerde aanpak de voorkeur. Ook de Nederlandse richtlijn is hier nu op aangepast. Dr. Maarten Snoeijs, vaatchirurg in het MUMC+: “Zeker bij ouderen bestaat twijfel over wat beste keuze is. Zo hebben zij 40% meer risico op non-maturatie bij autologe arterioveneuze fistels vergeleken met jongere patiënten. Dit is niet te voorkomen door ruim voor de dialyse de fistel aan te leggen: een derde gaat die helemaal niet gebruiken omdat deze patiënten voor de dialyse zijn overleden of een sterk verslechterde conditie hebben.”

Om weloverwogen keuzes te kunnen maken, is in Nederland de OASIS zorgevaluatie opgezet.¹ Hierin worden kwetsbare ouderen met een beperkte levensverwachting gerandomiseerd naar fistel, graft of katheter en wordt gekeken bij welke vaattoegang de minste interventies nodig zijn. De studie is nu halverwege; de eerste resultaten worden in 2025 verwacht. 

Vervolgens presenteerde Snoeijs de innovatieve Ellipsys waarmee percutaan en echogeleid een fistel kan worden gemaakt. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de nauwe relatie tussen de perforerende vene en de proximale arteria radialis in de elleboog. Op geleide van echobeelden is het mogelijk een naald vanuit de oppervlakkige vene in de elleboog door de perforerende vene te navigeren tegen de arterie aan. “Vervolgens prik je in die arterie, kun je over een voerdraad het Ellipsys-device invoeren en kun je daarmee de wand van de arterie en vene op elkaar klemmen. Dan wordt met hitte een anastomose gemaakt. Dit kan in 15 minuten.” 

In het MUMC+ is deze techniek als eerste in Nederland toegepast. In februari zijn de resultaten gepresenteerd van een meta-analyse.² De ingreep is technisch succesvol in 97% van de gevallen, maturatie vindt plaats in 84% en er is een functionele fistel bij 87%. Er zijn 1,73 re-interventies per jaar nodig en na een jaar is er nog altijd een open fistel bij 92% van de patiënten. De resultaten in het MUMC+ zijn vergelijkbaar met deze meta-analyse.

1. 1. Heggen B, Rampek C, Van der Bogt K, et al. Optimising Access Surgery in Senior Haemodialysis Patients (OASIS): study protocol for a multicentre randomised controlled trial BMJ Open. 2022;12:e053108. 
   2. Bontinis A, Bontinis V, Koutsoumpelis A, et al. A systematic review aggregated data and individual participant data meta-analysis of percutaneous endovascular arteriovenous fistula. J Vasc Surg. 2023;77:1252-61.E3. 

Vergevorderde nierziekte hoeft zwangerschap niet in de weg te staan

Zwangerschap en chronische nierziekten vormen geen onmogelijke combinatie. Zelfs niet bij vergevorderde nierziekte en in sommige gevallen zelfs niet bij hemodialyse. Aan de hand van de nieuwe modules die zijn toegevoegd aan de NIV/NVOG-richtlijn¹ ging Titia Lely (gynaecoloog, associate professor Obstetrie, UMC Utrecht) in op de nieuwe inzichten die beter perspectief bieden voor vrouwen met een nierziekte en een zwangerschapswens. 

Bekend is dat CKD negatieve effecten heeft op maternale en foetale uitkomsten zoals tijdelijke of permanente achteruitgang van de nierfunctie, hypertensie, pre-eclampsie, vroeggeboorte en intra-uteriene groeivertraging. Ook is bekend dat de nieren met name extra belast worden in de zwangerschap. Lely: “Hoe hoger het stadium, hoe meer verlies in eGFR kan optreden. Op basis van oude studies werd dit verlies fors geschat. Toch moet je hierin meenemen dat het natuurlijk beloop van achteruitgang in nierfunctie, los van zwangerschap, ook al snel is in die groep. Recent onderzoek uit Engeland laat zien dat het nierfunctieverlies na zwangerschap in de groep van CKD-stadia 3-5 ongeveer overeenkomt met 3 tot 5 jaar van het natuurlijke beloop bij vrouwen in deze CKD-stadia.² In stadium 1-2 zie je nauwelijks achteruitgang in nierfunctie.” 

Complicaties zwangerschap bij vrouwen met CKD-stadia 3-5 

Vrouwen met hogere stadia nierziekten hebben hoge risico’s op complicaties bij het kind. Het Engelse cohort laat betere data zien dan eerdere studies. Het gemiddelde geboortegewicht in CKD-stadium 3-4 ligt rond de 2 kilogram en de zwangerschapsduur rond 34 weken. Dit wordt ook inzichtelijk in de richtlijn ‘Nierziekten en zwangerschap’ neergezet.¹ Groeivertraging komt in deze groep vaak voor: het geboortegewicht onder de tiende percentiel kwam bij 36% van de baby’s voor. De belangrijkste oorzaak van vroeggeboorte was hypertensie bij de moeder (56%).

Veilig gebruik antihypertensiva

Lely: “Lange tijd waren we bang dat een lage bloeddruk negatieve impact zou hebben op de perfusie van de placenta; dat blijkt niet zo te zijn. Het grote Amerikaanse CHAP-onderzoek³ laat zien dat niet alleen ernstige hypertensie behandeld moet worden, maar dat ook behandeling van milde chronische hypertensie betere zwangerschapsuitkomsten geeft, zonder toename van het risico op een laag geboortegewicht. Als we kijken naar de klassieke medicatie (methyldopa, labetalol, nifedipine en enalapril) zien we dat alle middelen het risico op ernstige hypertensie verlagen. Er zijn aanwijzingen dat met labetalol het risico op proteïnurie, pre-eclampsie en foetale of neonatale sterfte wat lager is. In Utrecht is recent een project opgestart om op basis van landelijke praktijkvariatie real-worlddata te evalueren over de veiligheid en effectiviteit van methyldopa, labetalol en nifedipine. De CHAP-studie³ laat bovendien zien dat strakke bloeddrukregulatie leidt tot 6 dagen langere zwangerschapsduur, zonder negatief effect op geboortegewicht. Dat is zeker in een vroeg stadium van de zwangerschap winst! We kunnen dus veilig lager gaan.” 

Aspirine

“De zwangerschapsuitkomsten kunnen nog verder verbeteren door een lage dosering aspirine voor te schrijven. Het advies van de NVOG is 80-160 mg per dag als preventieve medicatie voor pre-eclampsie gestart vóór 12 weken zwangerschap, bij vrouwen met een hoog risico op pre-eclampsie. We weten dat de uitkomsten met 15-20% verbeteren. Het probleem is dat in Nederland naar schatting slechts 30% van de vrouwen die hier volgens dit advies recht op hebben, aspirine voorgeschreven krijgt. Hier valt dus nog winst te behalen. In de richtlijn is ook aandacht voor het gebruik van calcium; een dagelijkse inname van 1000 mg calcium heeft een positieve invloed op de groei van de placenta. Nu gebruiken vrouwen dat in Nederland meestal al in voldoende mate. We kunnen concluderen dat door verbeterde preconceptiezorg en multidisciplinaire zorg voor, tijdens en na de zwangerschap de maternale en foetale uitkomsten zijn verbeterd, zelfs na transplantatie. Er blijven altijd risico’s, zeker in hogere stadia van CKD, maar mijns inziens is zwangerschap goed mogelijk.” 

1. De Jong MFC, Hamersvelt HW van, Empel IWH van, Nijkamp EJW, Lely AT; Dutch Guideline Working Group on Pregnancy in CKD. Summary of the Dutch Practice Guideline on Pregnancy Wish and Pregnancy in CKD. Kidney Int Rep. 2022;7:2575-88. 
2. Wiles K, Webster P, Seed P, et al. Nephrol Dial Transplant. 2021;11:2008-17.
3. Tita A, Szychowiski J, Boggess K, et al. Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy. May 12, 2022 N Engl J Med. 2022;386:1781-92. 
4. US Preventive Services Task Force. Aspirin Use to Prevent Preeclampsia and Related Morbidity and Mortality: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2021;326:1186-91.

Terugblik door dr. Mahdi Salih, internist-nefroloog: Koploper

Elk jaar kijk ik uit naar de Nederlandse Nefrologiedagen. Dit evenement is dé ontmoetingsplaats voor medici, onderzoekers en paramedici uit Nederland en België. En het is indrukwekkend om te zien hoeveel we hebben bereikt in het Nederlandse nefrologische onderzoeksveld. We zijn koploper in het aanvragen van genetische diagnostiek om nierfalen te verklaren, we initiëren topklinische multicenter-trials en we zijn niet te missen op het gebied van basaal wetenschappelijk onderzoek. 

Graag deel ik een paar hoogtepunten uit het basaal wetenschappelijk onderzoek met jullie. Twee studies hebben bijvoorbeeld vooruitgang geboekt in de behandeling van cystinose, een zeldzame erfelijke stapelingsziekte. In een van de studies werden cellen die een mutatie hebben in het CTNS-gen, hersteld met behulp van CRISPR/Cas. In een andere studie werd de mRNA-techniek, die we kennen van de COVID-19-vaccinaties, gebruikt om tijdelijk CTNS tot expressie te brengen zonder iets aan het genoom te hoeven veranderen. Deze laatste studie werd terecht bekroond met de eerste prijs voor beste abstract. Beide studies zijn nog in een vroeg stadium, maar zijn veelbelovend voor de behandeling van deze en andere zeldzame erfelijke ziekten.

Een andere interessante studie naar zeldzame erfelijke nierziekten onderzoekt de effecten van zoutsuppletie bij patiënten met het gitelmansyndroom. ‘Zout is fout’ gaat hier niet op, omdat deze patiënten juist baat hebben bij een verhoogde zoutinname. In een n=1-proef, waarbij elke patiënt zijn of haar eigen trial vormt, worden patiënten blootgesteld aan suprafysiologische zoutsuppletie (12 gram/dag!) om het kaliumgehalte te corrigeren en/of de klachten te verminderen. Hoewel de studie nog niet is afgerond, zijn de voorlopige resultaten veelbelovend en lijkt de hypothese te kloppen. Het kaliumgehalte ging omhoog en de subjectieve klachten verbeteren na zoutinname. 

Ten slotte was het inspirerend om de resultaten van het TASKFORCE-consortium te horen. Het consortium heeft als doel senescente (verouderde) cellen aan te pakken om nierziekte te remmen. Door het probleem vanuit verschillende invalshoeken te benaderen, vanuit de pathologie, microbiologie en big data, is een schat aan informatie gecreëerd om deze cellen beter te begrijpen. De single-cell RNA-gegevens uit deze studies zijn ook bijzonder indrukwekkend, omdat alle cellen van de nier kunnen worden gesorteerd en geanalyseerd. Het uitvoeren van onderzoek binnen een consortium is een krachtige en waardevolle aanvulling op het Nederlandse onderzoekslandschap. Door de samenwerking tussen verschillende experts en instellingen kunnen we ons onderzoek versterken en meer impact maken.