Het jaarlijkse GOLD Report voor preventie, diagnose en management van COPD is deze keer een grondige revisie met een aantal belangrijke veranderingen. Longarts prof. dr. Frits Franssen (Ciro en Maastricht UMC+) bespreekt de belangrijkste daarvan.
GOLD was eind vorige eeuw een initiatief van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) om wereldwijd meer aandacht te vragen voor COPD. Dat gaat niet alleen over de impact van de ziekte maar ook over eenduidige beschrijving, diagnose en behandeling. Het eerste GOLD Report verscheen in 2001 en jaarlijks wordt het bijgewerkt, met iedere 5 jaar een grote revisie. De meest recente verscheen afgelopen november.
Beperking
Het wereldwijde karakter van het rapport is volgens Franssen ook meteen de beperking ervan. “Er zijn genoeg landen waar de medische zorg minder goed is ontwikkeld dan in Westerse landen. Een CT-scanner bijvoorbeeld is lang niet overal beschikbaar. Verdiepende diagnostiek voor COPD is dan niet mogelijk. Als GOLD een CT van de longen zou aanbevelen voor de diagnose COPD, zou dat niet overal toepasbaar zijn. Beter zou zijn als bijvoorbeeld verschillende niveaus van diagnostiek zouden worden beschreven, aan de hand van de lokale beschikbaarheid. Maar het rapport houdt geen rekening met verschillen tussen landen.”
Ook de definitie van COPD is veranderd en daar is de nodige discussie over, vervolgt Franssen. COPD is nog steeds traditioneel beschreven als chronische luchtwegklachten in combinatie met chronische luchtwegvernauwing. Maar uit studies in de afgelopen jaren blijkt dat ook patiënten zonder chronische luchtwegvernauwing in het beeld van COPD kunnen passen. “Bijvoorbeeld vanwege ernstig emfyseem van de longen of afwijkingen in de kleine luchtwegen. Die mensen vind je niet met spirometrisch onderzoek en vallen dus buiten de nieuwe definitie van COPD. Terwijl bijvoorbeeld de Lancet COPD-commissie, waarbij ik zelf betrokken ben, daar anders over denkt. We zouden de O uit COPD willen schrappen, om recht te doen aan patiënten zonder obstructie. Maar GOLD is vrij behoudend, ook in hun definitie.”
Veranderingen
De belangrijkste veranderingen in het nieuwe GOLD Report zijn volgens Franssen een nieuwe definitie en classificatie, nieuwe voorstellen voor behandeling en een andere definitie van een longaanval. COPD wordt nu gedefinieerd als een heterogene longziekte met chronische longklachten, veroorzaakt door meestal progressieve vernauwing van de luchtwegen. In de definitie staat niet meer dat het een veel voorkomende ziekte is, dat de aandoening is te voorkomen en wat de oorzaken zijn. “GOLD erkent nu dat er veel typen COPD zijn met ieder eigen oorzaken zoals roken, een groeistoornis of erfelijkheid. Een patiënt kan ook een combinatie hebben van meerdere types. Ik vind dit een goede wijziging in de visie van GOLD. COPD is niet één ziekte, maar heeft een scala aan uitingsvormen. Het benoemen van diverse etiotypes geeft ook erkenning aan patiënten. Velen voelen zich beschaamd omdat zij gerookt hebben, terwijl er ook typen zijn waar je zelf weinig invloed op hebt gehad. GOLD onderscheidt overigens ook COPD als gevolg van astma, maar daarover bestaat internationaal geen overeenstemming.”
Nieuwe indeling
De GOLD-classificatie was tot nu toe gebaseerd op de ernst van symptomen en het aantal longaanvallen van de patiënt. Sinds 2011 bestaan daarvoor de klassen A, B, C en D. Maar in het nieuwe rapport zijn C en D vervangen door een nieuwe groep E, gebaseerd op de frequentie van exacerbaties. Omdat de groep C (weinig symptomen maar frequente exacerbaties) niet veel voorkwam, vindt Franssen dit een logische aanpassing. “Maar het is feitelijk een marginale verandering, die niet essentieel is voor de kijk op COPD.”
Wat betreft behandeling wordt toepassing van 2 luchtwegverwijders nu gezien als standaardtherapie. Bij patiënten met frequente longaanvallen en veel eosinofiele cellen in het bloed kan een inhalatiecorticosteroïd worden toegevoegd. “Dit is nu duidelijker omschreven”, vindt Franssen. “In het verleden kregen veel mensen 1 luchtwegverwijder met een inhalatiecorticosteroïd, en dat is een therapie die nog steeds door veel huisartsen wordt voorgeschreven. Maar in het GOLD Report is het nu aangepast op basis van veel wetenschappelijk bewijs over het nut van 2 luchtwegverwijders. Overigens is daarop wel kritiek, omdat het veelal wordt gezien als afkomstig uit de farmaceutische industrie die sinds enkele jaren triple-inhalatoren op de markt hebben. De discussie hierover is nu gaande.”
Sterfte verminderen
Het nieuwe GOLD Report noemt ook enkele behandelingen die de sterfte door COPD kunnen verlagen. Volgens Franssen was er tot nu toe veel terughoudendheid over dat punt: “We zagen alleen stoppen met roken en zuurstoftherapie als manieren om de COPD-mortaliteit te verlagen. Nu stelt het GOLD Report dat ook triple-inhalatietherapie de sterfte kan verminderen. Het is voor het eerst dat dit zo vermeld staat. Het kan een extra reden zijn om patiënten met frequente exacerbaties iets uitvoeriger te behandelen.”
Als laatste aanpassing noemt Franssen de nieuwe definitie van een longaanval. Die vindt hij beter passen bij de situatie van patiënten. “Een longaanval wordt nu gezien als een plotselinge verslechtering van klachten die ook gepaard gaat met objectieve veranderingen. Het gaat er niet alleen om dat de patiënt zich slechter voelt, maar ook dat die bijvoorbeeld een verhoogde ademfrequentie heeft of verminderd zuurstofgehalte. Bovendien moet de aanval niet worden veroorzaakt door een andere aandoening, zoals hartproblemen die ook kortademigheid kunnen veroorzaken. We spreken nu van een longaanval als andere oorzaken zijn uitgesloten. De definitie is dus zuiverder geworden.”
Geen richtlijn
Franssen merkt wel dat er discussies zijn over het nieuwe GOLD Report. Zo was er recent een webinar waar de betekenis van het rapport aan de hand van casuïstiek werd besproken. “Vanuit wetenschappelijke verenigingen, maar ook vanuit de farmaceutische industrie is er aandacht voor het rapport. Het wordt ook gebruikt voor eventuele aanpassing van de Nederlandse richtlijn. Maar dat vraagt tijd, en eind van het jaar is er alweer een nieuwe update.”
Het nieuwe GOLD Report is dus op een aantal punten aangepast. Franssen benadrukt dat het rapport geen internationale richtlijn is, maar een strategiedocument met aanbevelingen. Behandelaars hoeven die niet per se te volgen. “Ik denk dat de adviezen wisselend worden nageleefd. Misschien vragen sommige longartsen zich af waarom de classificatie is veranderd. Het is niet aangetoond dat de nieuwe indeling met groep E beter is dan de vorige indeling. Maar GOLD doet ook aanbevelingen zonder hard bewijs. Ze proberen tegemoet te komen aan zaken die zij observeren in de praktijk. Er zullen nu ongetwijfeld studies komen om de prognose van mensen in groep E te vergelijken met C of D. Zo kunnen de aanbevelingen leiden tot nieuw onderzoek.”
Longkankerscreening
Het GOLD Report adviseert om rokers met COPD jaarlijks te screenen op longkanker. Franssen kan zich daarin vinden: “Als we in Nederland starten met longkankerscreening, lijkt het me goed om te beginnen met COPD-patiënten. Met name met mensen met emfyseem, want dat is gerelateerd aan een sterk verhoogd risico. Dit bevolkingsonderzoek is vorig jaar opnieuw uitgesteld, omdat nieuw onderzoek eerst moet aantonen of dat zinvol is. Maar GOLD adviseert al om het te doen bij COPD-patiënten. Ik zie daar kansen in, omdat je op een scan meteen ook andere organen kunt inspecteren zoals hart, botten of spieren. Mensen met bijvoorbeeld weinig spiermassa kun je dan adviseren om te gaan trainen of voedingssupplementen te gebruiken. En bij kalk in het hart kun je doorverwijzen naar de cardioloog. Dus screening heeft meerdere voordelen.”
Wat te doen met patiënten in groep B?
COPD-patiënten in de nieuwe GOLD-groep B kunnen verhoogde waarden hebben van eosinofiele cellen in het bloed, maar hebben nog geen exacerbaties. Moeten deze patiënten worden behandeld met inhalatiecorticosteroïden? Volgens longarts dr. Maarten van den Berge (UMCG) speelt deze discussie nu onder behandelaars.
Dr. M. van den Berge, longarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
Vanuit het UMCG is onlangs een studie gepubliceerd naar toepassing van inhalatiecorticosteroïden en luchtwegverwijders bij mensen met COPD.1 Daarbij is een vaste dosering vergeleken met vaste dosering plus zo nodig extra medicatie (MART: maintenance and reliever therapy). “Bij astma wordt dat veel toegepast. Wij hebben het onderzocht bij COPD”, vertelt Van den Berge, medeauteur van de studie. “De studie is opgezet voor COPD in het algemeen. We zagen tussen de groepen geen verschil wat betreft klinische effectiviteit, aantallen exacerbaties, longfuncties en bijwerkingen. Patiënten met MART hadden wel voldoende aan een lagere dosis inhalatiecorticosteroïden, dus dat is een pluspunt voor patiënten. Maar inmiddels weten we dat eosinofiele cellen een goede biomarker zijn voor de behandelrespons. Dus eigenlijk zouden we deze studie moeten doen bij patiënten met verhoogde aantallen eosinofiele cellen.”
Preventief
Volgens het GOLD Report zijn inhalatiecorticosteroïden alleen zinvol bij patiënten in de nieuwe categorie E. “Dat zijn patiënten die al exacerbaties hebben”, zegt Van den Berge. “Patiënten met verhoogde waarden voor eosinofiele cellen in het bloed zouden dan baat hebben bij inhalatiecorticosteroïden. De vraag is dan wel wat je doet bij mensen in groep B, die nog geen exacerbaties hebben maar wel een verhoogd aantal eosinofiele cellen in het bloed. Moet een behandelaar vanuit preventief oogpunt dan toch inhalatiecorticosteroïden geven? Want anders ontstaan misschien exacerbaties met achteruitgang van de longfunctie en verergering van de ziekte. Dat wil je natuurlijk niet.”Van den Berge is voorstander van het eerder geven van inhalatiecorticosteroïden. Hij vindt het nu van belang om meer evidence te genereren in groep B. “Misschien zal het zinvol blijken om die groep inhalatiecorticosteroïden te geven. In de praktijk gebeurt het overigens al.”
Bron:
1. Muiser S, Imkamp K, Seigers D, et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy versus fluticasone/salmeterol fixed-dose treatment in patients with COPD. Published Online First: 01 February 2023. doi: 10.1136/thorax-2022-219620.
