Vijftien aanbevelingen staan er in de ASAS-EULAR-richtlijn 2022 die op 21 oktober jl. is gepubliceerd, waarvan 2 compleet nieuwe aanbevelingen.1 Met name het gebruik van de ASDAS-score (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) en de behandelopties na onvoldoende therapierespons krijgen veel aandacht. Reumatoloog Sofia Ramiro, betrokken bij de herziening van de ASAS-EULAR-richtlijn voor de behandeling van axSpA, licht de aanbevelingen en de grootste veranderingen, en de meerwaarde van de ASDAS toe. “Ik hoop dat deze richtlijn eraan bijdraagt dat de ASDAS meer wordt gebruikt in de dagelijkse praktijk, ook in Nederland. Deze meting kan ons helpen bij het medicatiebeleid.”
In totaal bestaat de herziene ASAS-EULAR-richtlijn nu uit 5 overkoepelende principes en 15 aanbevelingen. De overkoepelende principes zijn niet gewijzigd ten opzichte van de vorige versie, evenals 8 van de aanbevelingen (2, 3, 6, 7, 8, 13, 14, 15). Er zijn 3 aanbevelingen minimaal aangepast, meestal op nomenclatuur (1, 4, 5), 2 zijn significant vernieuwd (9, 12) en er zijn 2 compleet nieuwe aanbevelingen (10, 11) toegevoegd (zie kader). De grootste verandering noemt Ramiro de nieuwe aanbeveling (11) om bij het falen van de behandeling, met name met een b/tsDMARD, te onderzoeken of eerder de juiste diagnose is gesteld en of er mogelijk bijkomende ziekten zijn die de ziekteactiviteit en/of de respons op de behandeling kunnen beïnvloeden. Onder meer fibromyalgie en osteoartrose, beide veel voorkomend, hebben een grote impact op zowel de beoordeling van de ziekteactiviteit als de respons op de behandeling. Ramiro: “Het is een compleet nieuwe aanbeveling die tot stand is gekomen door ervaring in de dagelijkse praktijk en daardoor voor veel reumatologen herkenbaar zal zijn. Bij onvoldoende therapierespons is het zinvoller de diagnose opnieuw te bezien en zeker te zijn van de juiste diagnosestelling voordat eventueel een nieuwe b/tsDMARD gestart wordt. Wanneer de diagnose niet klopt, zal de patiënt geen baat hebben bij volgende b/tsDMARD.”
Startadvies: TNFi en IL-17i
Ook een impactvolle verandering is de aanbeveling (9) om patiënten met persisterende hoge ziekteactiviteit te behandelen met TNFi, IL-17i of JAKi. Ramiro noemt het heel positief dat er een nieuwe klasse met een nieuw werkingsmechanisme is ontwikkeld, met name de JAKi (januskinaseremmers) voor de behandeling van axSpA, omdat dit meer perspectief biedt aan patiënten. Het advies is starten met TNFi en IL-17i, wat IL-17i op hetzelfde niveau brengt als TNFi. Ramiro legt uit dat er sinds 2016 meer ervaring is met deze middelen en er meer data beschikbaar zijn over de effectiviteit en veiligheid ervan. JAKi is een compleet nieuwe klasse in de richtlijn en wordt iets achter TNFi/IL-17i gepositioneerd (figuur 1). Ramiro: “Wat betreft de JAK-remmers zijn er op dit moment alleen data beschikbaar van kortetermijnbehandelingen in studies en hebben we slechts beperkt ervaring in de dagelijkse praktijk. Ook zijn er nog geen data over de veiligheid op de lange termijn.” Ramiro verwijst naar een recent onderzoek met patiënten met reumatoïde artritis (RA) en een cardiovasculair risico die behandeld werden met tofacitinib of een TNFi. Deze studie laat in een directe vergelijking zien dat meer patiënten een MACE (major adverse cardiovascular event) of maligniteit ontwikkelen tijdens behandeling met tofacitinib dan tijdens behandeling met een TNFi. Uit een subanalyse blijkt dat dit verhoogde risico uitsluitend geldt voor patiënten ouder dan 65 jaar. Ramiro: “Dit roept de vraag op of het verhoogde risico op MACE en maligniteiten ook geldt voor andere JAK-remmers zoals baricitinib, upadacitinib en filgotinib. Hierover is nog onvoldoende bekend. Tot er meer onderzoek gedaan is, lijkt het veiliger om uit te gaan van een mogelijk klasse-effect en enige terughoudendheid te betrachten met het voorschrijven van JAK-remmers. Dit heeft bijgedragen aan de positionering van de JAKi in het behandelalgoritme.”
Figuur 1. Algoritme gebaseerd op de ASAS-EULAR-aanbevelingen voor de behandeling van axiale SpA. Ab: antilichaam; ASAS: beoordeling van SpondyloArtritis international Society; ASDAS: ziekte-activiteitsscore voor spondylitis ankylopoetica; bDMARD: biologisch ziektemodificerend antireumatisch geneesmiddel; IBD: inflammatoire darmziekte; IL-17i: interleukine-17-remmers; JAKi: januskinaseremmers; NSAID: niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel; TNFi: tumornecrosefactorremmers.
Extra-musculoskeletale manifestaties
Door gebrek aan ‘head-to-head trials’ zijn er geen aanwijzingen dat het ene middel beter werkt dan het andere wat betreft effectiviteit op de axiale betrokkenheid. Wel is er bewijs over verschillen in effectiviteit op extra-musculoskeletale manifestaties. Hierdoor kwam aanbeveling 10 tot stand omdat deze extra-musculoskeletale manifestaties de behandelkeuze kunnen sturen. Ramiro: “Bij patiënten met recidiverende uveïtis of actieve IBD (inflammatoire darmziekte) heeft een monoclonaal antilichaam tegen TNF de voorkeur. Andere TNFi en IL-17i zijn minder effectief tegen uveïtis; over de JAK-remmers kunnen we nog geen uitspraken doen, daar zijn nog geen data over. Voor patiënten met actieve IBD geldt een contra-indicatie tegen IL-17i. Ten slotte heeft een IL-17i de voorkeur bij patiënten met uitgebreide psoriasis, vanwege de superioriteit van IL-17i ten opzichte van TNFi die is aangetoond in head-to-head trials bij arthritis psoriatica. Deze informatie nemen we mee in de behandeladviezen voor axSpA omdat daarvoor nog geen head-to-head trials zijn.”
Duidelijke keuze voor ASDAS
In de herziene richtlijn wordt de ASDAS aanbevolen als het enige instrument om patiënten te selecteren die in aanmerking komen voor behandeling met b/tsDMARDs (ASDAS ≥ 2,1) of om de effectiviteit van de behandeling te meten (≥ 1,1 verbetering in ASDAS). Waar eerder een plek was voor de BASDAI, gevolgd door een aanbeveling voor beide instrumenten, wordt nu voor het eerst een duidelijke keuze gemaakt voor de ASDAS. Ramiro: “Inmiddels hebben we ruim 10 jaar ervaring met de ASDAS en deze doet het vanuit alle mogelijke perspectieven beter dan de BASDAI. Het is ongetwijfeld het beste ziekteactiviteitinstrument dat wij op dit moment hebben.” Desondanks wordt de ASDAS nog suboptimaal gebruikt in de dagelijkse praktijk, ook in Nederland. Ramiro: “ASDAS combineert de PROs (patient-reported outcomes) én de objectieve inflammatoire parameter (CRP) die het construct van ziekteactiviteit weerspiegelt zonder redundantie in de vragen, zoals bij de BASDAI het geval is. ASDAS correleert daardoor beter met de mening van de reumatoloog dan de BASDAI en selecteert die patiënten die een hogere kans hebben op respons op de behandeling. Doordat het een samengestelde score geeft, met meerdere items, waaronder rugpijn, perifere gewrichtspijn, ochtendstijfheid en de CRP, geeft de ASDAS een betere weerspiegeling van de ziekteactiviteit. Het verband tussen de ASDAS-score en het ontwikkelen van structurele schade in de loop van de tijd is sterker dan die van de BASDAI-score. Daarnaast zijn er gevalideerde afkappunten, ook om respons te meten. Alles bij elkaar kan de ASDAS de artsen in Nederland helpen met hun medicatiebeleid. Dat betekent overigens niet dat wij moeten blindvaren op een getal dat de behandeling bepaalt, maar het is zeker wenselijk dat een ASDAS-meting in de overweging en therapeutische behandeling meegenomen wordt. Ik hoop dat deze richtlijn eraan bijdraagt dat de ASDAS meer wordt gebruikt in de dagelijkse praktijk, ook in Nederland.”
Taskforce
De update van de ASAS-EULAR-aanbevelingen is uitgevoerd door een taskforce met daarin 33 reumatologen, epidemiologen, EULAR-vertegenwoordigers van de commissie voor gezondheidswerkers, patiënten met artritis/reuma en deelnemers uit het EMerging EUlar NETwork en Young-ASAS, uit 16 landen in Europa en Noord-Amerika. De huidige taskforce bestond voor 52% uit nieuwe leden ten opzichte van de taskforce van 2016. In navolging van de EULAR Standardised Operating Procedures zijn 2 systematische literatuuronderzoeken uitgevoerd naar niet-farmacologische en farmacologische behandeling van axSpA. Tijdens een vergadering van de taskforce werd het bewijsmateriaal gepresenteerd, besproken en werden overkoepelende principes en aanbevelingen bijgewerkt, gevolgd door een stemming.
Aanleiding update
Nieuwe data gaven aanleiding voor de herziening van de richtlijn. Zo leverde het systematische literatuuronderzoek van in totaal 148 publicaties naar de werkzaamheid en veiligheid van bDMARDs bij axSpA (radiografische axSpA (r-axSpA)/niet-radiografische axSpA (nr-axSpA)) nieuw bewijs voor de werkzaamheid en veiligheid van TNFi en IL-17i bij r-axSpA en nr-axSpA. IL-23i liet geen relevante effecten zien.2 Observationele studies zijn nodig om de veiligheid van IL-17i op de lange termijn te bevestigen. Daarnaast is een systematisch literatuuronderzoek gedaan naar de werkzaamheid en veiligheid van niet-farmacologische en niet-biologische farmacologische behandelingen. Van de 107 opgenomen publicaties gingen er 63 over niet-farmacologische interventies, waaronder patiënteducatie (n=8) en lichaamsbeweging, met name fysiotherapie (n=20). Het onderzoek bevestigde het effect van educatie, fysiotherapie en NSAID’s bij patiënten met axSpA. Van JAKi, de nieuwe klasse bij axSpA, is effectiviteit aangetoond bij r-axSpA, met een snelle en goede respons op axiale en perifere manifestaties en op meerdere belangrijke ziektedomeinen, inclusief inflammatie zoals vastgesteld met MRI.3 Onveranderd in de nieuwe richtlijn blijft de rol van niet-farmacologische therapie. Hierover waren geen nieuwe inzichten. Niet-farmacologische therapie maakt deel uit van de 5 overkoepelende principes en blijft onderdeel van de eerste stap van de behandeling.
Meest actuele inzichten
Ramiro: “We kunnen concluderen dat de vernieuwde ASAS-EULAR-aanbevelingen voor de behandeling van axSpA het meest actuele bewijs en inzichten van experts bieden. Het is de visie van de taskforce dat deze aanbevelingen een bijdrage leveren aan het optimaliseren en standaardiseren van de behandeling van axSpA, zowel op het niveau van het individu als maatschappelijk, doordat ze zorgen voor een betere behandeling van de ziekte.”
Overzicht aanbevelingen
#1-5 Deze aanbevelingen richten zich op gepersonaliseerde behandeling, inclusief behandeldoel en monitoring, niet-farmacologische behandeling en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) als eerste keuze farmacologische behandeling.
#6-8 Deze aanbevelingen behandelen analgetica en ontmoedigen glucocorticoïden voor de lange termijn en conventionele synthetische DMARD’s voor pure axiale betrokkenheid.
#9 Deze aanbeveling beschrijft de indicatie voor biologische DMARD’s (bDMARDs d.w.z. TNFi, IL-17i) en dit werd uitgebreid tot gerichte synthetische DMARD’s (tsDMARDs d.w.z. JAKi).
b/tsDMARDs zijn geïndiceerd voor patiënten met verhoogde CRP, MRI-ontsteking van SI-gewrichten of radiografische sacroiliitis met een hoge ziekteactiviteit (ASDAS ≥ 2,1) en falen na gebruik van 2 of meer NSAID’s. BASDAI wordt niet langer aanbevolen om de start van de behandeling te beoordelen. De huidige praktijk is om een TNFi of IL-17i te starten, omdat er meer verzameld bewijs is, met name over veiligheid en ervaring met deze medicijnklassen.
De voortzetting van een b/tsDMARD moet worden overwogen als een verbetering van ASDAS ≥ 1,1 is bereikt na ≥ 12 weken.
#10 Deze nieuwe aanbeveling richt zich op extra-musculoskeletale manifestaties, waarbij TNF monoklonale antilichamen de voorkeur hebben bij terugkerende uveïtis of inflammatoire darmziekte, en IL-17i voor significante psoriasis.
#11 Bij gebrek aan respons op de behandeling moet de diagnose opnieuw worden geëvalueerd en moet de aanwezigheid van comorbiditeit worden overwogen.
#12 Als actieve axSpA wordt bevestigd na het falen van een b/tsDMARD, wordt overschakelen naar een andere b/tsDMARD aanbevolen.
#13 Afbouw, maar niet onmiddellijk stopzetten van een bDMARD, kan worden overwogen bij patiënten in aanhoudende remissie.
#14, 15 Deze ongewijzigde aanbevelingen hebben betrekking op chirurgie en wervelfracturen.
Referenties
- Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, et al. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2022 Oct 21;ard-2022-223296. doi: 10.1136/ard-2022-223296.
- Webers C, Ortolan A, Speriano A, et al. Efficacy and safety of biological DMARDs: a systematic literature review informing the 2022 update of the ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2022 Oct 21;ard-2022-223298. doi: 10.1136/ard-2022-223298
- Webers C, Ortolan A, Speriano A, et al Efficacy and safety of non-pharmacological and non-biological interventions: a systematic literature review informing the 2022 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis Ann Rheum Dis. 2022 Oct 19;ard-2022-223297.doi: 10.1136/ard-2022-223297