Begin dit jaar is het middel romosozumab op de markt gekomen voor de behandeling van osteoporose. Het middel is bedoeld voor postmenopauzale vrouwen met hoog risico op botfracturen. Misschien komt het in de toekomst ook beschikbaar voor patiënten die behandeld worden met prednisolon voor een onderliggende reumatische aandoeningen, denkt reumatoloog dr. Hennie Raterman (Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar).
Osteoporose is een chronische ziekte met een hoog risico op nieuwe fracturen. Dit komt door een disbalans tussen osteoblasten die bot opbouwen en osteoclasten die bot afbreken. “De behandelstrategie richt zich tot nu toe vooral op een gezonde leefstijl met voldoende zuivel”, vertelt Raterman. “Medicatie zoals bisfosfonaten en denosumab doen alleen iets tegen het probleem van de botafbraak. Het bijzondere van romosozumab is dat het met name zorgt voor botopbouw. Het is hiermee het tweede geneesmiddel, naast teriparatide, wat vooral tot botopbouw leidt. Maar het heeft een heel ander en uniek werkingsmechanisme.”
Specifieke criteria
Het nieuwe middel is bedoeld voor een specifieke patiëntengroep, namelijk postmenopauzale vrouwen met hoog risico op botbreuken. Voor het verhoogde risico zijn specifieke criteria vastgesteld. Raterman legt uit: “De score voor botdichtheid, de BMD T-score, moet kleiner zijn dan -2,5 in de heup of de heuphals. Een T-score van -2,5 of lager wijst op osteoporose. Daarnaast moet sprake zijn van een of meer wervelinzakkingen. Het gaat dus om een groep vrouwen met duidelijke osteoporose en daarbij een wervelbreuk.”
Een iets betere T-score kan ook, maar dan in combinatie met meerdere ernstige wervelfracturen. Voorheen was er met de bestaande medicatie wel winst te behalen voor deze meest ernstige doelgroep, echter slechts beperkt. Het is volgens Raterman lastig te zeggen hoe groot de groep is. “Maar ik schat dat zeker tot een kwart van de mensen met osteoporose en een wervelfractuur hiermee geholpen kan worden. De definitieve criteria voor gebruik van romosozumab worden opgenomen in de nieuwe richtlijn voor de behandeling van osteoporose, die naar verwachting begin volgend jaar verschijnt.”
Er is wel een belangrijke contra-indicatie voor het nieuwe middel. In een van de registratiestudies werd namelijk een verhoogd risico gevonden op cardiovasculaire bijwerkingen. Dat ging om beroertes en hartinfarcten. “Deze waarneming heeft de registratie in Europa vertraagd, hoewel dit verhoogde cardiovasculaire risico niet in alle studies werd gezien”, aldus Raterman. “Maar een myocardinfarct of CVA in de voorgeschiedenis is wel opgenomen als belangrijke contra-indicatie, ook al is het risico wellicht klein.”
Reumatische aandoeningen
Raterman heeft zelf niet deelgenomen aan studies met romosozumab. Enkele academische centra in Nederland hebben het middel wel onderzocht. “Zij zijn erg positief over de effecten die zij waarnemen. Vergeleken met het meest voorgeschreven bisfosfonaat alendroninezuur is er met romosozumab veel meer botopbouw bij patiënten. Bovendien is het aantal nieuwe fracturen significant minder. Enerzijds wordt dus de botopbouw gestimuleerd, en anderzijds worden nieuwe botbreuken voorkomen.”
Ook voor reumatologen is dit goed nieuws, want osteoporose speelt eveneens een belangrijke rol bij reumatische aandoeningen die worden behandeld met glucocorticoïden, die juist zorgen voor toename van botafbraak en afname van botopbouw. Zeker bij langdurig gebruik en hogere doseringen kan prednisolon dus osteoporose induceren. “Maar romosozumab is nog niet geregistreerd voor patiënten die behandeld worden met prednisolon voor een onderliggende reumatische aandoening”, vertelt Raterman. “Daar zullen ongetwijfeld studies naar komen. Gezien de werking van prednisolon en van romosozumab denk ik dat het nieuwe middel veel zou kunnen betekenen voor reumapatiënten. Uiteraard moet eerst het aspect van veiligheid voor deze patiëntencategorie goed onderzocht zijn.”
Meer aandacht
Raterman zelf heeft nog geen ervaring met toediening van romosozumab. Hij is wel erg benieuwd naar de resultaten ermee bij patiënten. “Studies laten enorm hoopgevende resultaten zien. Daarom zijn mijn verwachtingen hooggespannen. De timing van de beschikbaarheid van het nieuwe middel is heel gunstig, omdat er de afgelopen tijd meer aandacht is gekomen voor osteoporose. Zorginstituut Nederland heeft het onderwerp afgelopen jaar aangemerkt als Zinnige Zorg-project. Dat heeft geleid tot de signalering van allerlei verbeterpunten waarmee behandelaars aan de slag kunnen in de praktijk. Het is alweer 10 jaar geleden dat er een nieuw middel was voor de behandeling van osteoporose. Een nieuw middel plus een nieuwe richtlijn zorgen voor een uiterst boeiende periode waarin we hopelijk de fractuurzorg kunnen verbeteren. Daarmee zullen veel kwetsbare patiënten beter beschermd worden.”
Werking
Romosozumab is een monoklonaal antilichaam tegen sclerostine. Dit wordt geproduceerd door botcellen (osteocyten) en speelt een belangrijke rol bij de botstofwisseling. Bij mensen met een tekort aan sclerostine (de ziekte van Van Buchem) is sprake van overmatige botgroei. Remming van sclerostine stimuleert dus de botopbouw. Het leidt tot de activatie van cellen die het bot omringen, van osteoblasten die de botmatrix produceren en van de aanmaak van botvoorlopercellen. Het resultaat is meer botvorming. Bovendien leidt remming van sclerostine tot afname van botresorptie. Bij elkaar geeft dit verbeteringen in botstructuur en -sterkte.