dit jaar is een consensusrapport uitgekomen over het treat-and-extendbeleid bij macula-aandoeningen. Twee oogartsen , dr. Janneke van Lith-Verhoeven (ETZ) en prof. Reinier Schlingemann (Amsterdam UMC) vertellen over de aanleiding, de relevantie en de aanbevelingen.
Waarom dit consensusrapport?
Er blijkt een grote variatie te bestaan tussen oogartsen in het behandelbeleid met anti-VEGF-geneesmiddelen. Dan gaat het om de drie meest frequent voorkomende macula-aandoeningen, te weten natte Leeftijdsgebonden Maculadegeneratie (nLMD), Diabetisch Macula Oedeem (DME) en Retinale Veneuze Occlusie (RVO), met in Nederland circa 150.000, veelal oudere, patiënten. De huidige richtlijnen voor deze aandoeningen geven geen duidelijke handvatten voor het optimale behandelingsschema. Door deze variatie lopen patiënten met deze macula-aandoeningen risico op onderbehandeling of overbehandeling. Bovendien bestaat er onduidelijkheid en ook onzekerheid bij patiënten over de kwaliteit van de behandeling. Dit is vanuit medisch en patiëntperspectief natuurlijk onwenselijk en vereist verbetering. De persoonlijke en maatschappelijke consequenties van onderbehandeling, maar ook van overbehandeling, die hier mogelijk uit voortvloeien zijn groot. Patiënten moeten erop kunnen vertrouwen dat de behandeling voor hen optimaal is, evidence-based en dat hierover overeenstemming bestaat binnen de beroepsgroep.
Controlemoment meteen bij eerste extend
Treat and extend staat als methode in dit rapport niet ter discussie. Van Lith: “De meeste klinieken gebruiken tegenwoordig wel treat and extend. Wat ook goed is – het consensusrapport zegt dat ook. Vanuit klinisch perspectief een veilige manier om zowel onder- als overbehandeling te voorkomen. Met een geringe overbehandeling bij een zeer beperkte groep patiënten, maar zeker geen onderbehandeling (zoals bij een in de dagelijkse praktijk uitgevoerd PRN-behandelbeleid). En vanuit patiëntperspectief is het de meest gepersonaliseerde manier om patiënten met macula-aandoeningen te behandelen. Patiëntgerelateerde factoren worden meegenomen, zoals een vermindering van het aantal bezoeken aan de kliniek, wat prettig is voor patiënten en mantelzorgers. Maar de methode moet wel goed worden uitgevoerd, en daar zit veel verschil in. Wanneer het controlemoment is, wanneer het switchmoment, gebeurt dat in series of per injectie?” Zo kan bijvoorbeeld bij nLMD het beleid van verlenging van het behandelinterval tot het bereiken van het optimale behandelinterval van 12 – 13 weken bij de ene patiënt eerder en bij de andere patiënt later worden bereikt, ondanks de vergelijkbare medische uitgangssituatie. Het komt ook voor dat oogartsen niet controleren als een verlenging heeft plaatsgevonden, maar pas controleren na een serie van dat nieuwe verlengde behandelinterval. Een andere belangrijke oorzaak van de variatie in behandelbeleid is het verschil in de interpretatie door oogartsen van de FAG en de OCT. Van Lith: “Als je gaat verlengen moet je zeker weten of je je dat ook veilig kunt doen. Er moet dus een controlemoment zijn op het moment dat je de eerste keer hebt verlengd. Het blijkt dat veel oogartsen het controlemoment pas na een serie leggen. Gelukkig gaat dat vaak wel goed, maar het is veel logischer om meteen bij het eerste moment van verlenging te controleren.”
Intervallen in behandelmodellen
In het rapport zijn drie verschillende voorgestelde behandelmodellen uitgewerkt, voor nLMD, DME en RVO. In alle modellen wordt dus uitgegaan van controle bij de eerste extend, wel verschillen de voorkeursopties als het gaat om de intervallen. De modellen sluiten aan bij de bestaande richtlijnen, zoals de richtlijn nLMD en het standpunt DME. Ze zijn te bekijken in het volledige rapport (zie kader).
Duidelijkheid voor patiënt
Een groot voordeel van goed T&E-beleid is dat patiënten weten waar ze aan toe zijn. Wanneer patiënten naar het ziekenhuis moeten, weten ze dat ze controle ondergaan en geprikt worden, en dat daarna het volgende behandelinterval wordt bepaald. Bij andere behandelingswijzen is er vaak sprake van controle maar weet de patiënt niet zeker of er geprikt zal worden. Dit kan voor de patiënt veel stress opleveren, waardoor de prik in het oog onnodig pijn kan doen. Alhoewel een prik in het oog onaangenaam blijft, wordt de stress bij het T&E-beleid grotendeels vermeden omdat patiënten altijd weten dat ze geprikt worden en zich daar dan op kunnen instellen.
Over het consensusrapport
Klinische relevantie & patiëntrelevantie van een Trea-and-Extend beleid in de oogheelkunde bij macula-aandoeningen. Auteurs: dr. J.J.C. van Lith-Verhoeven (ETZ), prof. dr. R.O. Schlingemann (Amsterdam UMC), mevrouw H.M.M.J. Schoots-Wilke (voorzitter MaculaVereniging). Review: prof. dr. C.J.F. Boon (Amsterdam UMC en LUMC), en dr. Th.L. Ponsioen (Isala). Het rapport in zijn geheel te downloaden: global-expertsfoundation.com. De auteurs hebben het stuk geschreven op persoonlijke titel en bestuursleden van de werkgroep Medische Retina hebben feedback gegeven op de inhoud. De sponsor van het rapport, Bayer bv. , heeft geen enkele inhoudelijke inbreng gehad. Op dit moment wordt gewerkt aan de herziening van de richtlijn Natte Maculadegeneratie van het NOG. Deze richtlijn zal leidend zijn.