Maarten Schim van der Loeff is benoemd tot bijzonder hoogleraar epidemiologie van seksueel overdraagbare infecties aan de geneeskundefaculteit van de Universiteit van Amsterdam. De leerstoel is ingesteld vanwege de GGD Amsterdam. Zijn opdracht: onderzoek naar het verbeteren van de vaccinatiegraad voor het HPV-vaccin en de toepassing van PrEP.
Het is in deze tijd onmogelijk een hoogleraar infectieziekten te interviewen zonder dat ergens in het gesprek het woord corona valt. Maar Schim van der Loeff vindt dat ook helemaal niet erg. Hij vertelt: “Ik verzorg ieder jaar een cursus over infectieziekten voor onderzoekers en promovendi. Aan de start toon ik altijd een dia met de tekst R0 en daarbij zeg ik dat dit het kernbegrip van ons vak is. De meesten bleken het begrip niet te kennen, maar nu met de coronacrisis kent inmiddels iedere Nederlander het.”
Een boeiende tijd om met infectieziekten bezig te zijn dus, vindt hij. Wel is zijn invalshoek een andere dan COVID-19, namelijk HPV en PrEP. “Eigenlijk een logische voortzetting van wat ik 12 jaar in Afrika heb gedaan”, zegt hij, “zij het met enig accentverschil.” Hij ging daar in eerste instantie als tropenarts voor Memisa naartoe, maar keerde na een onderbreking (voor een master epidemiologie in Londen) terug als onderzoeker. “Wat ik daar kon doen had een heel andere impact dan wat ik hier in Nederland als coassistent of derde dokter in de rij deed”, zegt hij. “Je zorgt er soms echt voor dat iemand blijft leven. Wel staat daar tegenover dat je soms ook een verkeerde beslissing neemt, met alle gevolgen van dien.”
Ideale combinatie
Als onderzoeker hield Schim van der Loeff zich vooral bezig met hiv-2, een hiv-variant die voornamelijk in West-Afrika voorkomt. “Ik ben clinicus en epidemioloog en dat bleek voor mij in dat onderzoek de ideale combinatie te zijn”, zegt hij. Later terug in Nederland – de kinderen waren klaar voor de brugklas – bleek dit ook op te gaan voor het werk bij de GGD Amsterdam, wat toen zijn werkkring werd. De combinatie van laboratorium, kliniek, epidemiologie en patiënten die participeerden in onderzoek, allemaal onder één dak, bleek een vruchtbare voedingsbodem voor zijn eigen onderzoekswerk. Daarin heeft wel een accentverschuiving plaatsgevonden, want de focus ligt nu voor hem op PrEP en HPV.
“Hiv was in Afrika de grote uitdaging voor samenleving en gezondheidszorg”, zegt hij, “en dat is nog steeds zo. ”Net als malaria en tuberculose. In de westerse wereld ligt dat natuurlijk inmiddels anders. HPV is ook voor ons nog steeds een enorm belangrijke infectieziekte, omdat die meer doden maakt dan de meeste andere infectieziekten. Gerekend naar het aantal verloren gezonde levensjaren is het zelfs de belangrijkste infectieziekte.”
Vaccinatiegraad verbeteren
Het meeste onderzoek rond HPV heeft betrekking op vrouwen, maar bij de GGD Amsterdam richt dit zich juist op homomannen en etnische minderheden. Schim van der Loeff legt uit: “HPV is zeer infectieus. Het geeft ook met één sekscontact al een hoge transmissiekans, veel meer dan hiv. Het komt veel voor bij mannen die ook hiv-positief zijn en leidt daarmee veel vaker tot kanker dan bij mannen die hiv-negatief zijn.”
Een van zijn opdrachten is de vaccinatiegraad voor HPV te verbeteren. “Dat die laag is heeft zeker te maken met het feit dat die in eerste instantie is aangeboden aan meisjes van 13”, vertelt hij. “Net de leeftijd waarin de ‘peer group’ belangrijker wordt dan het gezag van de ouders. Bovendien was het alleen voor meisjes en had het iets te maken met seks, dat vonden ouders lastig. We zien in Amsterdam dat de vaccinatiegraad vooral erg laag is bij meisjes van Marokkaanse en Turkse afkomst. Het is dan ook heel goed nieuws dat nu ook jongens HPV-gevaccineerd worden – ze beschermen daarmee ook meisjes en zijn zelf veilig voor de vormen van kanker die het virus veroorzaakt – en dat de vaccinatieleeftijd verlaagd wordt naar 9 jaar.”
Veilig vaccin
De veiligheid van het HPV-vaccin heeft volgens Schim van der Loeff nooit serieus ter discussie gestaan. Nederland was laat met het invoeren van de vaccinatie. In veel andere landen gebeurde dit al, ook bij jongens. “Het is een van de veiligste vaccins die we hebben”, zegt hij. Toch heeft het op populatieniveau weinig nut vrouwen van 26 die destijds als 13-jarige meisjes niet gevaccineerd zijn nu alsnog te vaccineren. “In individuele gevallen kan dat nuttig zijn, maar in een vaccinatieprogramma op bevolkingsniveau is dat niet kosteneffectief”, zegt Schim van der Loeff.
De werkgroep Novam van de GGD Amsterdam gaat nu met behulp van RIVM-data in kaart brengen hoe de vaccinatiegraad onder verschillende bevolkingsgroepen is. “Dan kunnen we de redenen voor de verschillen inventariseren en gerichte interventies ontwikkelen”, zegt Schim van der Loeff. We kunnen hiervoor gebruikmaken van een door de WHO ontwikkeld format, Tailoring Immunization Programmes, ofwel TIP.”
Verkeerde zuinigheid
Wat de toepassing van PrEP betreft – het middel dat homomannen beschermt tegen hiv – heeft de overheid een steek laten vallen, vindt Schim van der Loeff. Hij vertelt: “Internationaal waren infectiologen en public health experts al snel overtuigd van de veiligheid en werkzaamheid van het middel en de potentie om de hiv-incidentie terug te dringen. De Gezondheidsraad raadde toepassing ook aan, maar de politiek heeft het gemaximeerd op 6.500 deelnemers. Het is onder homomannen nu breed geaccepteerd als reële optie, maar we hadden er dus meer mannen mee kunnen helpen. Wat ook ongelukkig was, was de discussie of je homomannen wel een middel moest bieden om onveilige seks te kunnen hebben. Ze konden toch ook condooms gebruiken? Maar dat is een onjuiste redenering. Vanuit public health geredeneerd wil je een epidemie in bedwang houden. Brede toepassing van een effectief middel werkt daarvoor beter dan zeggen dat mannen maar een condoom moeten gebruiken. PrEP is echt een ‘game changer’ en zou zelfs eliminatie van hiv mogelijk kunnen maken. Studies van de GGD en het RIVM tonen de kosteneffectiviteit aan, volgens een aantal studies is het zelfs kostenbesparend.”
Maar of gebruik ervan in de toekomst op grote schaal mogelijk blijft, is onduidelijk. De overheid heeft gekozen voor een pilotprogramma dat in 2024 wordt geëvalueerd. “Gelukkig hebben de wethouder en de gemeente Amsterdam de ambitie het aantal hiv-geïnfecteerden naar nul te brengen”, zegt Schim van der Loeff. “Als onderzoeker zit ik niet aan de knoppen om dit te bewerkstelligen. Maar via de GGD kunnen we er wel aan bijdragen, bijvoorbeeld met het EZI-PrEP-onderzoek om mannen een online consult te bieden in plaats van ze naar de soa-poli te laten komen. Aansluitend kunnen ze dan naar een prikpost in de stad om bloed te laten prikken. Dit is bedoeld om de rem weg te nemen voor mannen die de weg naar de soa-poli niet weten te vinden, maar wel beschermd willen zijn. We gaan onderzoeken welke invloed dit op hun therapietrouw heeft. Blijft die op peil, dan is het een goede manier om meer mannen op een laagdrempelige manier PrEP te bieden.”