Met de komst van tegen CGRP gerichte medicijnen zijn de behandelopties voor migraine uitgebreid. In Nederland kan vooralsnog slechts een deel van de patiënten de middelen gebruiken omdat deze alleen beschikbaar zijn voor patiënten met chronische migraine bij wie andere medicijnen niet werken. Prof. dr. G.M. (Gisela) Terwindt en dr. N. (Nadine) Pelzer van het Leids Hoofdpijn Centrum van het LUMC zien graag dat meer patiënten in aanmerking komen voor de nieuwe behandelingen, maar wijzen er tegelijkertijd op dat de langetermijneffecten nog onduidelijk zijn.
Inmiddels zijn in Europa diverse tegen CGRP gerichte medicijnen tot de markt toegelaten: vier monoklonale CGRP(-receptor)-antilichamen (erenumab, fremanezumab, galcanezumab en eptinezumab) en twee gepants (atogepant en rimegepant), small molecules die aangrijpen op de CGRP-receptor. In Nederland worden de 4 anti-CGRP-antilichamen vergoed vanuit het basispakket, maar uitsluitend voor patiënten met chronische migraine die geen baat hebben bij andere behandelmethoden. De verwachting is dat er op korte termijn duidelijkheid komt over vergoeding voor episodische migraine. De dossiers over atogepant en rimegepant liggen momenteel ter beoordeling bij het Zorginstituut Nederland (zie kader).
Bijzonder is dat gepants zowel als preventieve behandeling als als acute medicatie in het geval van een migraineaanval kunnen worden gebruikt. Zo is voor atogepant registratie aangevraagd als preventieve behandeling en voor rimegepant als acute behandeling. “Waarschijnlijk gaan deze middelen het onderscheid tussen acute en preventieve behandeling ter discussie stellen of zelfs doorbreken”, aldus Gisela Terwindt.
Tevens zijn er indicaties dat de nieuwe medicijnen kunnen worden ingezet op het moment dat iemand een aanval voelt aankomen, ofwel in de prodromale fase, vertelt Nadine Pelzer. “Dat zou een soort acuut-preventieve manier zijn om te behandelen. Dat is wat mij betreft nog niet voldoende onderzocht, maar zou een interessante nieuwe toepassing kunnen worden.”
Klinisch relevant
Inmiddels is ook duidelijk dat de nieuwe medicijnen niet altijd wondermiddelen zijn. Terwindt: “Uit de praktijk weten we dat ze min of meer even effectief zijn als de andere preventieve medicijnen. Natuurlijk is het wel zo dat we de monoklonale antilichamen inzetten bij mensen die geen baat hadden bij alle andere medicatie. Een behandeling hoeft ook niet te leiden tot 100% reductie van migraineaanvallen om klinisch relevant te zijn.”
Over de effectiviteit van de nieuwe behandelopties bestaat deels nog onduidelijkheid omdat er geen direct vergelijkende studies zijn gedaan, stelt Pelzer. “Er zijn wel meta-analyses gedaan en de resultaten hiervan doen vermoeden dat bijvoorbeeld de gepants qua profylactische effectiviteit te vergelijken zijn met de bestaande middelen en wat betreft acute behandeling mogelijk iets minder goed presteren. Het zijn dus geen middelen die voor 100% effectief zijn, maar het is wel heel mooi dat er een nieuwe optie is.”
Bijwerkingen
Een belangrijk voordeel is dat de medicijnen op de korte termijn relatief weinig bijwerkingen geven. “Op dat punt verschillen de middelen van de klassieke profylactische medicatie waarmee patiënten toch vaak stoppen vanwege bijwerkingen”, vertelt Pelzer. “En er zijn aanwijzingen dat bij deze groep medicijnen medicatie-overgebruikshoofdpijn niet ontstaat. Dat is interessant omdat veel migrainepatiënten daar tegen aanlopen bij gebruik van triptanen. De nieuwe middelen kunnen misschien frequenter gebruikt worden zonder dat dit op de lange termijn nadelige gevolgen heeft.”
Over de bijwerkingen op de lange termijn is echter nog veel onduidelijk. Pelzer: “Veel veiligheidsstudies kijken naar een termijn van 6 maanden of 12 maanden. Maar dit zijn misschien mensen die dit 20 jaar lang gaan gebruiken. Dat is wel een serieuze zorg, terwijl we met middelen als candesartan veel ervaring hebben en weten dat het veilig is als mensen dit lang gebruiken.”
Ook is nog een vraag wat de gevolgen zijn van het systemisch remmen van CGRP, wat ertoe leidt dat bloedvaten niet meer goed kunnen verwijden. Terwindt: “In onze real world data zien we dat de bloeddruk kan stijgen als je CGRP blokkeert. Dat is vaak niet schrikbarend en leidt veelal niet tot een te hoge bloeddruk, maar de bloeddruk kan wel omhooggaan. Daarmee verhoog je het risico op het krijgen van een herseninfarct en we weten dat migrainepatiënten gevoeliger zijn voor het krijgen van herseninfarcten. Dus wij monitoren dat nu heel nauwkeurig, zeker in het eerste jaar, en nemen maatregelen als sprake is van een te hoge bloeddruk. Belangrijk omdat we uit epidemiologische studies weten dat mensen met migraine een verhoogd risico op hart- en herseninfarcten hebben.”
Pelzer en Terwindt benoemen ook dat nadelige bijeffecten minder goed zichtbaar kunnen zijn. Zo is uit een stroke-diermodel gebleken dat onder blokkade van CGRP de infarctgrootte toeneemt. “Het zou kunnen dat wanneer iemand een beroerte krijgt, deze ernstiger verloopt doordat de mechanismen om de vaten te verwijden worden geblokkeerd. Dat kan redelijk onzichtbaar blijven in onderzoeken naar de medicijnen, want het is lastig om in te schatten hoe ernstig een infarct zonder gebruik van de medicatie was verlopen,” aldus Pelzer.
Revolutie
Onder de streep resulteert echter een groot enthousiasme over het feit dat er nieuwe behandelopties zijn voor patiënten met migraine. Terwindt noemt de monoklonale antilichamen en de gepants een revolutie, mede omdat dit er misschien toe leidt dat patiënten uiteindelijk mogelijk geen last meer zullen hebben van medicatie-overgebruikshoofdpijn. “Het is fantastisch dat deze nieuwe middelen er zijn, ook omdat er een grote groep mensen was bij wie de eerdere behandelopties niet hielpen.”
Dat de middelen momenteel alleen beschikbaar zijn als andere medicijnen onvoldoende effectief bleken, moet in dat opzicht voor lief worden genomen, meent Terwindt. “Ik denk dat we blij moeten zijn als we in Nederland deze middelen vergoed krijgen, ook met bepaalde restricties. En dan zal de tijd vanzelf uitwijzen of die restricties blijven staan of dat ze langzaam verdwijnen, wat ik verwacht. Het belangrijkste is dat het vergoed wordt en niet alleen beschikbaar is voor mensen die dit uit hun eigen portemonnee kunnen betalen.”
Met de restricties kan mogelijk goed worden omgegaan, stelt Terwindt, en het vooraf proberen van andere medicatie is vanuit het kostenplaatje goed te verdedigen; een behandeling met de nieuwe medicijnen kost circa 6.000 euro per jaar. “Als je 2 of 3 andere middelen probeert en je ziet dat ze niet werken of veel bijwerkingen geven, dan stop je er gewoon snel mee. Dan heb je het toch netjes geprobeerd. En we zien ook mensen die bijvoorbeeld op candesartan heel goed reageren. Tegelijkertijd is het met de huidige voorwaarden zo dat je preventieve medicatie met een hoge kans op bijwerkingen moet proberen, terwijl je weet dat er een alternatief is dat minder bijwerkingen geeft. Dat is als dokter en als patiënt soms lastig te accepteren.”
Idealiter zijn de kosten van een behandeling geen bepalende factor bij het voorschrijven hiervan, vindt Terwindt: “Wij als neurologen worden nu als het ware gedwongen om uitspraken te doen over welke patiënten we geschikte kandidaten vinden voor behandeling met tegen CGRP gerichte medicatie. Terwijl je ook zou kunnen zeggen dat het een eerstelijnsbehandeling zou moeten zijn, zoals de Europese hoofdpijnvereniging heeft gezegd in haar richtlijn. Dat soort dilemma’s is lastig als dokter, want eigenlijk wil je je helemaal niet bezighouden met kosten. Als een patiënt voor je zit, doet dat niet ter zake.”
Nieuwe registraties mogelijk niet alleen voor chronische, hoogfrequente migraine
Momenteel worden tegen CGRP gerichte medicijnen alleen vergoed voor de behandeling van chronische migraine, waarbij patiënten maandelijks ten minste 15 hoofdpijndagen hebben waarvan minimaal 8 migrainedagen. De patiëntenvereniging en de Nederlandse Vereniging voor Neurologie hopen echter dat de middelen ook beschikbaar komen voor mensen met 4 of meer migrainedagen per maand. Hiervoor is in 2022 een dossier ingediend bij het Zorginstituut Nederland. Terwindt: “In het buitenland wordt vaak de grens van 8 migrainedagen aangehouden, maar wij hebben in Nederland gezegd: laten we proberen om de frequentie van migrainedagen relatief laag te houden en dan maar accepteren dat je een aantal medicijnen geprobeerd moet hebben voordat je de nieuwe behandeling mag geven. Want dan kunnen we uiteindelijk een grotere groep mensen helpen.”